Бесплодие – не приговор! - читать онлайн

Несмотря на почти вековую историю изучения проблемы, синдром поликистозных яичников (СПКЯ) до сих пор остается самым загадочным и сложным заболеванием среди тех, с которыми приходится сталкиваться гинекологу.

Сегодня эта патология встречается достаточно часто, составляя 11 % от общего количества женских недугов. Самым неприятным последствием поликистоза является бесплодие (около 94 % случаев). В связи с этим СПКЯ становится социально значимым явлением.

Диагноз «синдром поликистозных яичников» устанавливают в настоящее время почти всем женщинам, которые не могут зачать ребенка. Давайте разбираться, так ли часто встречается это заболевание? Как его обнаружить и как лечить, чтобы потом забеременеть?

Почему возникает?

СПКЯ – это дисгормональное заболевание, приводящее к образованию вокруг яичников плотной оболочки, препятствующей выходу яйцеклетки (овуляции). Впервые клиническую картину заболевания описали Штейн и Левенталь в прошлом веке. В связи с этим СПКЯ также называют синдромом Штейна – Левенталя.

Механизмы развития до конца не изучены. В настоящее время доказана роль наследственных факторов в возникновении СПКЯ. Он передается через комбинацию нескольких генов.

При СПКЯ нарушается синтез женских половых гормонов из мужских, в крови появляется избыток андрогенов, который оказывает негативное влияние на организм.

В основе этих нарушений лежит повышенная активность инсулина, который призван во время полового созревания девочки активировать процессы роста. При этом имеется низкая восприимчивость тканей к инсулину.

Воздействие повышенного уровня инсулина на яичники опосредуется через главный регулирующий центр – гипофиз и его гормоны: ФСГ и ЛГ.

Имеющийся при поликистозе повышенный уровень ЛГ стимулирует образование андрогенов в фолликулах яичника (рис. 6). Под действием андрогенов рост фолликулов быстро прекращается. При этом заметно повышается активность их внутренней выстилки и клеток стромы, что и приводит к возникновению множества кист, утолщению белочной оболочки и склерозированию стромы яичников.

Рисунок 6. Формирование поликистозных яичников

Андрогены, активно синтезирующиеся под воздействием ЛГ в незрелых фолликулах, не могут превратиться в эстрогены, так как имеется недостаток ФСГ, отвечающего за этот процесс.

Нарушение продукции половых гормонов в яичниках ведет к уменьшению содержания эстрогенов и увеличению содержания андрогенов. Вследствие этого нарушаются менструальный цикл и овуляция. Яичники постепенно увеличиваются в размерах. Так как эстрогенов вырабатывается очень мало, матка отстает в развитии и остается маленькой. Избыток тестостерона в организме ведет к развитию гирсутизма[2].

Важно: поликистозные изменения в яичниках могут возникать вторично, например, при заболеваниях гипоталамо-гипофизарной системы, у больных с болезнью Иценко – Кушинга[3], врожденной дисфункцией коры надпочечников и ряде других состояний. Эти заболевания следует отличать от истинного синдрома Штейна – Левенталя.

Как проявляется?

Одной из основных причин обращения к врачу пациенток с СПКЯ является бесплодие. Для данного заболевания характерно отсутствие менструации или наличие редких и/или скудных нерегулярных месячных. В ряде других случаев, наоборот, могут появляться маточные кровотечения из-за сформировавшегося гиперпластического процесса эндометрия.

При СПКЯ отмечается нарушение функции не только яичников, но и других органов: надпочечников, гипоталамуса, щитовидной железы, гипофиза. Поэтому клиническая картина и выраженность проявлений могут быть разнообразными.

Главным симптомом поликистоза яичников является ожирение по мужскому типу, при котором основная масса жировой ткани концентрируется внизу живота и в брюшной полости.

В результате быстрой прибавки массы тела на фоне гормонального дисбаланса на коже живота, бедер, ягодиц возникают полосы растяжения – стрии.

Оценить выраженность нарушений жирового обмена поможет расчет индекса массы тела (ИМТ). Для этого вес в килограммах делят на возведенный в квадрат рост в метрах. ИМТ до 25 считается нормой, от 25 до 30 говорит об избыточном весе, более 30 – о наличии ожирения.

В связи с повышенным уровнем мужских половых гормонов при СПКЯ нередко отмечается гирсутизм или, наоборот, облысение или выпадение волос по мужскому типу с залысинами по бокам лба и на макушке. У многих появляется угревая сыпь, себорея, кожа становится жирной.

Пациенткам с СПКЯ свойственны депрессии, снижение либидо, раздражительность, нервозность, агрессивность, нередко – сонливость, вялость, апатия, жалобы на «туман в голове».

Консультируя на форумах, я очень часто сталкиваюсь с тем, что врачи выявляют поликистоз яичников «на глазок», не прибегая к помощи каких-либо анализов.

Для установления диагноза СПКЯ одного лишь внешнего осмотра недостаточно. Если у вас имеются какие-либо жалобы, то необходимо пройти комплексное обследование для установления диагноза и подбора лечения.

Что покажет УЗИ?

В первую очередь необходимо проведение УЗИ. У пациенток с СПКЯ оно поможет выявить двустороннее увеличение яичников в 1,5–3 раза (более 9 см ³ в объеме) по сравнению с нормой за счет возникновения множества мелких кист (более 10), которые могут выглядеть как «жемчужное ожерелье», скопление белесых пузырьков или «косточки фрукта», расположенные под капсулой по периферии яичника.

При поликистозе утолщается капсула яичника (до 5 мм и более), которая препятствует выходу из него яйцеклетки. Утолщение хорошо различимо при УЗИ. Возможно уменьшение размера матки.

Иногда у здоровых женщин детородного возраста в яичниках формируется множество кист. Это состояние не является патологией, и очень важно отличать его от поликистоза. При мультифолликулярных яичниках (МФЯ) фолликулы размером 4–10 мм расположены по всему яичнику, а не только по периферии, как при СПКЯ. Строма и объем яичников при МФЯ неизменны в отличие от поликистоза, при котором яичники резко увеличены в размерах и склерозированы.

Увеличение стромы (более 25 % от объема яичника) помогает дифференцировать поликистозные яичники от нормальных или мультифолликулярных.

УЗИ является высокоинформативным методом выявления СПКЯ. Однако на основании данных одного лишь УЗИ диагноз будет установить сложно. Обследование должно быть комплексным.

Нарушения гормонального профиля

Важным этапом является изучение гормонального профиля, который проводится на 2–4-й день менструального цикла.

В крови при СПКЯ отмечается повышение ЛГ, нормальный или пониженный ФСГ, увеличение соотношения ЛГ и ФСГ (более 2,5), повышение уровня андрогенов.

Практически у всех пациенток отмечается пониженное содержание прогестерона. Верхняя граница нормы либо повышение уровня пролактина характерно для трети пациенток. Возможен дефицит эстрадиола.

Также не стоит забывать о возможном нарушении функции щитовидной железы при СПКЯ. Поэтому следует обращать внимание на концентрацию тиреотропного гормона (ТТГ) и тироксина (Т 4), которая может быть изменена.

Самым важным критерием СПКЯ является гиперандрогения – повышение количества мужских половых гормонов. Об этом я расскажу подробнее.

Повышение мужских половых гормонов

В данном случае действительно несколько повышен уровень мужских половых гормонов. Это может быть проявлением поликистоза яичников, характерным признаком которого являются редкие менструации, избыточная масса тела, гирсутизм. Кроме того, имеется повышенный уровень ТТГ. Это говорит о наличии проблем со щитовидной железой, часто сопутствующих поликистозу.

Однако следует помнить, что повышенный уровень мужских половых гормонов (гиперандрогения) и гирсутизм могут присутствовать не только при СПКЯ, но и при ряде других заболеваний, например при гиперплазии коры надпочечников[4].

Для того чтобы выявить источник гиперандрогении, необходимо дообследоваться, сдав анализы на:

● 17-кетостероиды (17-КС) – продукты метаболизма андрогенов (мужских половых гормонов), выводящихся с мочой;

● 17-ОП (гидроксипрогестерон) – промежуточный продукт синтеза кортизола в надпочечниках.

Если при гиперплазии коры надпочечников содержание 17-КС в суточном количестве мочи будет увеличенным, то при СПКЯ оно должно быть нормальным или слегка повышенным. В последнем случае для уточнения диагноза может потребоваться проведение функциональной пробы с дексаметазоном. При синдроме Штейна – Левенталя она не выявит значительного снижения 17-КС (менее 25 % от исходного уровня).

Для того чтобы отличить СПКЯ от патологии надпочечников, используют кортизоновую или преднизолоновую пробы. В течение 8 дней больной дают от 50 до 100 мг кортизона в сутки (или по 20 мг преднизолона в течение 5 дней). До и после пробы (блокады экскреции кортикотропина) определяют количество 17-КС.

Если корковое вещество надпочечных желез гиперплазировано, то проведение пробы уменьшает как минимум вдвое выделение 17-КС. В этом случае проба считается положительной. При СПКЯ кортизоновая проба, наоборот, не меняет экскрецию 17-КС (отрицательная).

При повышенном 17-ОП необходимо в первую очередь исключать врожденную гиперплазию коры надпочечников. Для уточнения диагноза проводят дополнительные исследования:

● генотипирование мутации гена 21-гидроксилазы (CYP21A2), позволяющее выявить дефицит этого фермента, приводящий к развитию врожденной патологии надпочечников;

● тест с синактеном; повышение уровня 17-ОП и кортизола в ходе данного теста свидетельствует о патологии коры надпочечников; при СПКЯ он отрицательный.

При выявлении у пациентки гиперплазии коры надпочечников, обусловленной дефицитом фермента 21-гидроксилаза, назначаются глюкокортикоиды (дексаметазон) с целью компенсации надпочечниковой недостаточности и подавления избыточной секреции андрогенов. Беременность у таких пациенток возможна!

Важно: дексаметазон при СПКЯ не назначают!

Определяем резерв фолликулов в яичнике

Важную роль в выявлении СПКЯ играет анализ на антимюллеров гормон (АМГ). У женщин он вырабатывается гранулёзными клетками фолликулов с самого момента рождения и до наступления менопаузы.

Особенностью АМГ является то, что он не контролируется гонадотропинами, не зависит от фазы менструального цикла, отражает лишь резерв фолликулов в яичнике.

В норме уровень этого гормона составляет 1–2,5 нг/мл. Если АМГ ниже нормы, значит, в яичниках запас фолликулов истощен и может «нагрянуть» климакс. При поликистозе он повышен.

Овуляция при поликистозе возможна?

При СПКЯ процесс первоначального роста фолликулов не нарушен. Но дальнейшее их развитие останавливается из-за повышенного уровня андрогенов. Начинается обратное развитие фолликулов (атрезия). Формируется плотная капсула, препятствующая выходу яйцеклетки из яичника.

Поэтому при измерении базальной температуры на фоне поликистоза яичников график имеет монотонный характер, нет типичной двухфазности и перепада между первой и второй фазами, характерного для овуляции.

Выход яйцеклетки из яичника также невозможно «поймать» по тестам. Тем более эта задача усложняется тем фактом, что у женщин с СПКЯ редкие менструации.

Крайне редко, но спонтанная овуляция все же возможна. Так что небольшой шанс на естественную беременность имеется.

Оцениваем толерантность к глюкозе

Отличительной особенностью СПКЯ является инсулинрезистентность – нарушение восприимчивости инсулина тканями (устойчивость к инсулину) аналогично тому, как это бывает при сахарном диабете II типа.

Инсулин – это гормон, образующийся в бета-клетках поджелудочной железы. Он оказывает многогранное влияние на обмен практически во всех тканях. Основное действие инсулина заключается в снижении концентрации глюкозы в крови.

Инсулин подходит к клетке, взаимодействует с ее рецепторами, как «ключ», и открывает «замок». Глюкоза поступает внутрь клетки и участвует в синтезе необходимых веществ (рис. 7, А).

А

Б

Рисунок 7. Обмен глюкозы: А – норма, Б – инсулинрезистентность

Почти все ткани и органы (печень, мышцы, жировая ткань и др.) способны получать свое питание (глюкозу) только при помощи инсулина. Эти органы называются инсулинзависимыми. Другие ткани, например мозговая, не нуждаются в инсулине для переработки глюкозы и поэтому называются инсулиннезависимыми.

Клетки организма при инсулинрезистентности не способны усваивать инсулин (рис. 7, Б). Они испытывают дефицит инсулина, в то время как в крови его уровень повышается. При этом организм не может в полной мере использовать глюкозу, поступающую с пищей, ее уровень увеличивается, что неблагоприятно влияет на все органы и ткани. Все эти процессы могут привести к возникновению сахарного диабета. Избыток глюкозы частично выводится с мочой.

Поэтому пациенткам с СПКЯ необходим контроль уровня глюкозы. Для этого целесообразно сдавать анализ утром перед завтраком после предварительного голодания не менее 8 часов (рис. 8).

А

Б

В

Рисунок 8. Диагностические критерии сахарного диабета. Уровень глюкозы (ммоль/л): А – натощак из пальца; Б – натощак из вены; В – через 2 часа после еды

В норме через 2 часа после еды уровень глюкозы должен быть не выше 7,8 ммоль/л (рис. 8, В). Если натощак сахар крови нормальный, а через 2 часа – высокий, то устанавливается диагноз «нарушение толерантности к глюкозе».

В сомнительных случаях для уточнения диагноза проводится тест на глюкозотолерантность (ГТТ). При этом гликемия определяется до и через 2 ч. после приема 75 г глюкозы, растворенной в 300 мл воды. Результат оценивается аналогично тесту после еды (рис. 8, В). Диагноз СД должен быть подтвержден повторным обнаружением гипергликемии в другие дни.

При СПКЯ может также отмечаться изменение липидного спектра крови с преобладанием атерогенных компонентов: холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой и очень низкой плотности (ЛПНП и ЛПОНП).

Современный подход в лечении

На сегодняшний день не существует метода лечения, который бы избавил от СПКЯ навсегда. Любая терапия обладает лишь временным эффектом. Спустя какое-то время симптомы возвращаются.

Тем не менее СПКЯ лечить нужно, и чем раньше это сделать, тем больше шансов на сохранение репродуктивного здоровья.

Женщинам с поликистозом и избыточным весом рекомендуется изменить образ жизни и питания. Необходимо соблюдать диету, заниматься фитнесом и спортом.

Нормализация веса и физическая активность способствуют снижению уровня андрогенов, восстановлению овуляции. При снижении веса не менее чем на 10 % менструальный цикл восстанавливается у каждой третьей пациентки.

Также необходимо медикаментозное лечение. При этом назначают лекарственные препараты, способствующие росту фолликулов и запускающие механизм овуляции.

Медикаментозное лечение бесплодия оптимально в течение 6 месяцев. Своевременно начатое лечение предупреждает возникновение гиперпластических процессов эндометрия, а также сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний.

Осведомлен – значит вооружен!

ИСТОРИЯ ИЗ ПРАКТИКИ. Ко мне на консультацию в «Школу женского здоровья…» обратилась Светлана. Вот ее вопрос:

«Здравствуйте, Ольга! Помогите мне, пожалуйста!!! У меня СПКЯ, нарушение МЦ, повышенный тестостерон. Гинеколог-эндокринолог, у которого лечилась почти два года, назначала эутирокс, дексаметазон, дюфастон, прогинова, клостилбегит и йодофол. Пока это все пью, вроде бы месячные более или менее идут, но толстею страшно, а если хоть месяц не пропью дюфастон, месячных уже нет. Мне кажется, вредно пить все эти таблетки без перерыва, но я очень хочу ребеночка. Может, есть другой, более эффективный, метод лечения? У меня даже при стимуляции нет овуляции! ЧТО МНЕ ДЕЛАТЬ, ЧТОБЫ ЗАБЕРЕМЕНЕТЬ?????»

Я рассказала девушке, что СПКЯ сегодня лечится и беременность при такой патологии возможна. Но нужно подобрать адекватное лечение, чтобы оно оказалось эффективным. Я объяснила Светлане, что в отношении назначенного ей лечения нужно разбираться, ведь ни дюфастон, ни дексаметазон НЕ применяют при СПКЯ. Эутирокс используют при гипотиреозе.

Мне каждый день пишут десятки женщин. Спрашивая, как лечить то или иное заболевание. Поликистоз является «лидером» форумов. И я не перестаю удивляться, насколько велик дефицит информации не только у самих пациенток, но и у их врачей.

Поэтому я организовала виртуальную «Школу женского здоровья Ольги Панковой» (www.olga-pankova.ru), в которой каждая женщина может получить достоверную информацию о той патологии, которая у нее имеется.

Особенной популярностью пользуются вебинары – онлайн-семинары, во время проведения которых я подробно рассказываю о самых популярных женских болезнях, их выявлении и лечении. Участники могут задавать мне вопросы в чате непосредственно во время проведения вебинара.

Посетительницы вебинаров оставляют самые положительные отзывы. Как сказала одна из участниц такого виртуального семинара: «Информирован – значит вооружен!»

Светлана посетила один из моих вебинаров, на котором узнала, как необходимо обследоваться при подозрении на поликистоз яичников. Непосредственно во время вебинара мы подробно обсудили лечебную тактику. Я рассказала о том, как нормализовать свой вес, какие препараты использовать с этой целью.

После вебинара Светлана изменила свой образ жизни. Она начала ходить в тренажерный зал и за 3 месяца сбросила 6 кг. Сейчас она планирует стимуляцию овуляции. Настроена она очень позитивно.

Светлана абсолютно уверена, что у нее получится достигнуть своей заветной цели – стать мамочкой, ведь теперь она точно знает, что все делает правильно!

А теперь я хотела бы подробно рассказать о том, как сегодня лечится поликистоз яичников, чтобы и у вас была полная информация об этом заболевании.

Нормализуем углеводный обмен

Учитывая, что при СПКЯ снижается чувствительность тканей к инсулину, как при сахарном диабете II типа, в последнее время гинекологи-эндокринологи начали назначать при данной патологии своим пациенткам метформин (МФ). Он применяется у больных с увеличением толерантности к углеводам и сахарным диабетом (при наличии избыточной массы тела) и повышает чувствительность тканей к инсулину.

В настоящее время МФ стали использовать и при поликистозе. На фоне приема этого препарата в организме происходит восстановление нормальной работы яичников, снижается количество мужских половых гормонов в крови, нормализуется углеводный обмен.

Результатом лечения МФ может стать самостоятельное восстановление менструальной функции, овуляторных менструальных циклов, снижение веса и исчезновение или уменьшение клинических проявлений гиперандрогении. МФ надо принимать не менее 6–8 месяцев. Он является основным препаратом, воздействующим на механизм развития СПКЯ.

Однако следует учитывать, что метформин, как любой медикамент, имеет ряд побочных эффектов. В первую очередь он может спровоцировать нарушения функции желудочно-кишечного тракта и почек. Поэтому без предварительной консультации с врачом его применять не следует.

Несмотря на положительный эффект, в некоторых случаях назначения МФ недостаточно для нормализации менструального цикла и зачатия. В таких случаях требуется проведение гормональной терапии, направленной на стимуляцию овуляции.

Стимулируем овуляцию

Лечение СПКЯ подбирается индивидуально. Начинают с проведения гормональной терапии. При этом чаще применяют оральные контрацептивы (ОК), в состав которых входят антиандрогены, которые блокируют воздействие мужских половых гормонов, а также ципротеронацетат (андрокур) и спиронолактон (верошпирон), обладающие тем же эффектом.

Они уменьшают выраженность внешних проявлений избытка мужских половых гормонов. На фоне их приема снижается сальность кожи, исчезает угревидная сыпь, улучшается рост волос.

Применение ОК с антиандрогенным компонентом позволяет нормализовать менструальный цикл у женщин с СПКЯ. Прием этих препаратов предотвращает дальнейшее прогрессирование заболевания. После отмены ОК есть шанс получить овуляцию.

Если овуляция не восстанавливается после курса ОК, а женщина заинтересована в беременности, необходимо проведение стимуляции специальными гормональными препаратами (клостилбегит), которые повышают шансы зачать малыша.

Схемы индукции (стимуляции) овуляции бывают разные. Обычно начинают с низкой дозы и в случае неэффективности ее увеличивают.

У пациенток с СПКЯ в ответ на стимуляцию возможен плохой или, наоборот, очень избыточный ответ. В первом случае лечение оказывается неэффективным, во втором – возникает так называемый «синдром гиперстимуляции яичников», для которого характерно появление резких болей внизу живота. Клиника аналогична апоплексии яичника, о которой мы говорили ранее.

Хирургическое лечение

При неэффективности гормональной терапии, проводимой в течение 3–6 месяцев, выполняется оперативное вмешательство. Методы хирургического лечения, применявшиеся еще в прошлом веке Штейном и Левенталем, актуальны и по сей день.

Во время операции в плотной оболочке яичников делают либо небольшие надсечки (клиновидная резекция), либо дырочки (каутеризация), через которые яйцеклетка может выйти из яичника и оплодотвориться. После вмешательства овуляция сохраняется до года.

Отрицательным последствием клиновидной резекции яичников может стать повреждение фолликулярного запаса яичников и их истощение с развитием преждевременной менопаузы.

Поэтому к хирургическому лечению следует прибегать лишь в тех случаях, когда сначала проводилось гормональное лечение и оно оказалось неэффективным.

Лечение СПКЯ занимает много времени – от 6 до 12 месяцев. Но если оно подобрано грамотно, эффект отмечается хороший и беременность возникает у большинства пациентов.

СПКЯ – это не трагедия, не приговор, а всего лишь барьер, который временно не позволяет достичь важной цели в жизни. Однако благодаря современным достижениям медицины и вспомогательным репродуктивным технологиям вам удастся преодолеть это препятствие. Надо лишь запастись терпением, и встреча с малышом состоится!