Тонометром нужно уметь пользоваться. Вопрос – зачем? Одни видят в нем игрушку: меряют давление каждые 20 минут. Просто так, от скуки. Другие не знают, с какой стороны подойти к прибору. Третьи относятся к тонометру в руках врача как к священному Граалю; они уверены, что, как только давление будет измерено, – придет спасение[7]. Само по себе.
Словосочетание «артериальное давление» у всех на слуху. Все с ним сталкиваются время от времени, а многие сами употребляют, причем чаще говорят просто «давление», или «у меня давление», или «меня мучает давление», или «принимаю лекарства от давления». Конечно, при этом имеется в виду повышение, подъем артериального давления.
Но даже не все профессиональные медики ясно и точно представляют себе, что же это за «давление» такое и как оно образуется. Почему кровь в артериях давит? Может ли она не давить?
Давайте разберемся. Начнем «от печки», то есть от сердца. Потому что отсюда – от аортального клапана – начинают свой путь артерии. А самый большой сосуд, самая главная артерия – аорта. Она такая важная, что даже имеет собственное имя. Кровь в нее выбрасывается благодаря сокращению левого желудочка. Собственно, сила этого выброса и называется верхним, или систолическим, давлением. Другими словами, это давление крови на стенки сосудов (артерий) в момент систолы – сокращения сердца.
Когда сердце расслабляется, наступает диастола, и кровь делает обратный ход, ударяя в закрытые створки аортального клапана. Прямо над ним имеется устье (подобное открытому рту) главной артерии сердца – коронарной артерии. В момент диастолы кровь заходит в сердечные сосуды, и именно в это время сердце снабжается кровью. Очевидно, чем ниже диастолическое давление, тем меньше поток, а чем выше, тем больше. Вроде бы все ясно! Да только не совсем. Но давайте ненадолго отложим этот вопрос.
Итак, мы выяснили, что существуют две составляющие артериального давления: систолическая и диастолическая – верх и низ. Промежуток между ними называется пульсовым.
Обратите внимание: при измерении артериального давления с помощью обычного тонометра по методу доктора Короткова мы получаем три цифры, а не две.
• Систолическое давление – верхнее, указывающее на эффективность работы сердца, его мощность и силу.
• Диастолическое давление – нижнее, указывающее на… что? Не скажешь же «на слабость сердца или его расслабление». Нет, конечно. Тогда на что указывает диастолическое давление? Это мы разберем в данной главе, но чуть позже.
• Пульсовое давление, или разница между систолическим и диастолическим. Скажем, при показателях тонометра 120/60, или 140/90, или 200/100, или 100/50 пульсовые цифры соответственно будут равняться 60, 50, 100, 50.
В связи с пульсовым давлением сразу возникает множество вопросов. Что лучше – 50 или 60? А 100 – это много? Для начала отвечу кратко: все лучше; 100 – это много. Но пойдем по порядку.
Пульсовое давление – это то, что мы ощущаем, когда щупаем пульс на запястье или на шее. Медики говорят: «напряженный» пульс, или «мягкий», или «ослабленный», или «нитевидный». Эти образные названия прямо связаны с пульсовым давлением. Если оно большое, то пульс будет «твердым», а если маленькое – «мягким». Кстати, и то и другое плохо. Лучше всего, если пульс «ровный», и «нормального наполнения», и «эластичный». То есть ни «твердый», ни «мягкий», а нормальный. Так 50 и 60 – это хорошо? Это прекрасно.
Вообще, нормальные цифры пульсового давления колеблются в довольно узком диапазоне – от 45 до 75. Если меньше, то, как мы догадываемся, сердце голодает, если больше – сосуды могут порваться.
Теперь вернемся к диастолическому давлению, или «сердечному», как его частенько называют пожилые люди, далекие от медицины. Чтобы сразу правильно расставить смысловые акценты, скажу: диастолическое давление не имеет к сердцу отношения. Впрочем, вы это уже поняли. «Сердечным» правильнее было бы называть верхнее, систолическое давление.
Так откуда же берется нижняя граница артериального давления? Чтобы это понять, нужно разобраться в главном: зачем течет кровь? Уже вижу удивленные глаза: «Ну, вы, доктор, и спросили!»
Да вот, спросил. Давайте ответим на этот простой вопрос. Из школьного курса всем известно, что кровь – переносчик… Сейчас все хором скажут: «Кислорода!» И будут правы на 10 %. Потому что она переносит не только кислород. А что еще? Сообразительные быстро догадаются: углекислый газ. Верно! Но это еще 10 %.
А что входит в остальные 80 %? Клетки-лейкоциты и питание: жиры, белки, углеводы, гормоны. При этом кровь в зависимости от сосудов несет в ткани все нужное, а из тканей – все ненужное, отработанное.
Ткани. Слово какое-то мануфактурное! Но что поделать? Мануфактурное, зато понятно. В тканях имеются клетки. Они хотят дышать, есть и выделяют отходы, которые уносятся с кровью. Какое это имеет отношение к давлению? Позже станет ясно.
Пока же продолжим знакомство с артериями, ведь речь идет об артериальном давлении. Первый сосуд, как мы уже знаем, – аорта. От сердца она выгибается дугой, пускает ветки – сонные и подключичные артерии – и опрокидывается вниз. Искушенный в физике читатель скажет: «И ради того, чтобы поднять кровь на 30 см (в голову), сердце давит до 120 мм ртутного столба, а то и до 140?» Да, именно. Давит. Бьет. Но не только для этого. Аорта спускается вниз – в грудь, живот – и там разделяется на две подвздошные артерии, которые питают органы малого таза и затем уходят в ноги.
Каждый отводящий сосуд тоньше предыдущего. Подходя к какому-либо органу, питающая его артерия делится на мелкие веточки, которые проникают во все участки, дольки, части, сегменты, и артерии превращаются в самые тонкие сосуды – артериолы.
А дальше? Дальше начинается самое интересное. Артериола переходит в капилляр. Сосуд ли это? Сложно сказать. Больше всего это похоже на канал для крови, который оставлен между клетками. С артериальной стороны в капилляр[8] втекает алая артериальная кровь с кислородом и питанием, а с венозной вытекает богатая углекислым газом и различными продуктами метаболизма венозная кровь. В учебниках ее раскрашивают синим цветом, видимо для непонятливых. В действительности же она не синяя, а темно-вишневая, бордовая.
Кровь течет затем, чтобы проходить через капилляры и питать клетки.
Теперь представьте себя на месте клетки. Вот сидите вы с открытым ртом, а мимо вас проплывают еда и молекулы кислорода. Если они поплывут медленно, то ваши соседи, которые ближе к артериоле, наедятся и надышатся до отвала, а те, которые ближе к венозной стороне, останутся голодными. Если же кровь будет течь слишком быстро, то вообще никто толком ни поесть, ни подышать не успеет, потому что на это нужно определенное время. Ферменты-белки должны зацепить молекулы газов, или питательных веществ, или стройматериалов и затащить внутрь клетки, при этом выкинуть мусор, отдать углекислый газ. Тут подходит аналогия с автоконвейером. Он не может работать ни быстрее, ни медленнее. Потому что медленнее пустишь – мало машин будет собираться и рабочие прогрессивку (премию) не получат, да и сдельная зарплата окажется низкой. Пустишь чересчур быстро – пойдет брак: недокрученные гайки и недоваренные швы.
Так что в капиллярах скорость потока крови должна быть постоянной и определенной, чтобы клетки успели и поесть, и подышать. Вот пульсовое давление и указывает на эту скорость – 40–75 мм ртутного столба. Меньше 40 – медленно, больше 75 – слишком быстро.
Постепенно сужаясь, артерии всё больше сопротивляются потоку крови, и чем они уже, тем сильнее это сопротивление, но тем ровнее течет кровь, тем меньше импульсация от сердца, а скорость прохождения через капилляры уравнивается и вписывается в требуемый диапазон.
Сопротивление сосудов потоку крови называется периферическим сопротивлением (ПС). Именно оно обусловливает появление нижнего, диастолического давления. Уровень ПС напрямую зависит от диаметра сосудов: чем больше диаметр, тем меньше ПС, и наоборот.
Отсюда сразу напрашивается вывод: если диаметр сосудов может влиять на ПС, а оно, в свою очередь, изменяет АД, значит, влияя на тонус сосудов, можно изменять давление в артериальном русле.
Как просто! Ну да. На первый взгляд. Но чтобы учесть все-все факторы, участвующие в формировании АД, надо упомянуть еще два: объем и вязкость крови.
С первым все ясно: чем больше крови, тем ее труднее качать. Да и со вторым не сложнее. Что легче прогнать через сито: молоко или сметану? Ответ очевиден. Молоко само протечет, тогда как сметану может понадобиться и продавить.
Объем крови зависит от веса, роста, немножко от пола. И еще – от состояния человека, от того, ранен он или здоров. Раненый (а рана – это место, откуда течет кровь[9]) теряет кровь, и ее объем снижается. Больной в различных ситуациях тоже имеет весьма разный объем крови, на который влияет активность работы костного мозга (он производит клетки крови), а также степень восполнения жидкости. Дело в том, что организм теряет воду постоянно, тогда как восполняет ее, только когда пьет. Конечно, при нехватке воды организм старается сам ее вырабатывать, расщепляя запасы жира. Однако это долго, сложно и затратно. Проще пить. Поэтому больные и раненые всегда просят пить.
Изменение объема крови прямо пропорционально изменению АД. Чем больше крови, тем выше АД, чем ее меньше – тем оно ниже. Точно так же ситуация обстоит и с вязкостью: чем вязче кровь, тем выше ПС и, следовательно, выше диастолическое давление, а чем она жиже, тем ниже ПС и, соответственно, снижается диастолическое давление.
Естественным образом давление регулируется за счет того, что человек ест и пьет. И конечно, здесь играет роль, что именно он ест и пьет. Эти два постулата надо разделять.
Что бы человек ни ел, пища расщепляется в пищеварительном тракте, жиры, белки, углеводы поступают в кровь и увеличивают ее вязкость, а следовательно, повышают ПС и АД. С питьем еще проще. Жидкость, которая в основном состоит из воды, тоже попадает в кровь и на некоторое время разжижает ее, как бы компенсируя повышение вязкости, вызванное пищей. Однако вода довольно быстро (через 10–20 минут) покидает кровяное русло, превращаясь в мочу и выделяясь с потом и дыханием, тогда как питательные вещества циркулируют в крови до 2–3 часов (то есть все время, пока пищевой комок продвигается по кишечнику и питает организм).
Какая пища особенно сильно влияет на вязкость? Жирная и белковая. Причем первая – сильнее. Пищевые белки довольно быстро уходят в ткани, а вот жир, специально связанный особыми белками (чтобы стать растворимым), очень долго плавает в крови или оседает в жировой ткани либо в клетках печени, если оказывается вдруг ненужным. А когда пища организму не нужна? Тогда, когда он ничего не делает, не работает. Проще говоря, во сне. Поэтому есть на ночь, перед сном, не просто вредно, а в некоторых случаях смертельно опасно!
Теперь рассмотрим другие естественные регуляторы артериального давления.
На первое место поставим нервно-гуморальную регуляцию, то есть взаимосвязь нервно-психических реакций и эндокринной системы. Говоря человеческим языком с вплетением медицинских слов, я имею в виду адреналин – гормон стресса. У него есть и братик – норадреналин. Эта «сладкая парочка» синтезируется надпочечниками и занимается самым важным в отношении давления делом: сужает сосуды, повышая ПС. Чем они хороши? Тем, что действуют все время, пока присутствуют в организме. Вырабатываются гормоны стресса – давление повышается, перестают вырабатываться – давление снижается. Кроме влияния на тонус сосудов, эти гормоны вызывают учащение сердцебиения, что тоже повышает АД.
ВАЖНО
Чтобы не утомлять читателя, я не буду загружать его лишними деталями. Главное – понять: стресс не обязательно вреден, но для больного гипертонией, у которого сосуды слабые и ломкие, он может быть смертельно опасным. Мощный выброс гормонов стресса всегда приводит к резкому критическому повышению артериального давления. Проще говоря, к гипертоническому кризу.
Если для раненого или тяжелобольного человека, который потерял много крови или у которого снижено содержание красных телец (эритроциов), адреналин и норадреналин – спасение, то для тучного пожилого диабетика стресс и криз равнозначны пуле в голову. Исход один – смерть от кровоизлияния.
Есть ли другие регуляторы давления? Конечно! Их два. В смысле – две. Это почки. Как они участвуют в регуляции артериального давления? Можно сказать, что очень живо и активно. Если гормоны стресса (адреналин с норадреналином) регулируют АД ситуативно, то почки в ситуации не разбираются. Их интересуют два вопроса: кислород и еда. Если и того и другого им хватает, они по-своему счастливы и охотно работают: чистят кровь, удаляют лишнюю воду и соли. А вот если почки по каким-то причинам голодают и задыхаются, то начинают «стучать ложками» и возмущаться.
В чем это проявляется? В почках есть клетки, чутко реагирующие на содержание кислорода и питательных веществ. Как только их становится маловато, «контролеры» начинают синтезировать гормон ренин, который под действием цепочки ферментов (их называют АПФ) превращается в другой гормон—ангиотензин (АТ). А тот вызывает сужение сосудов и тем самым повышает ПС и АД, причем никак не влияя на работу сердца.
Более того, АТ работает очень долго: даже после того, как почка наелась и надышалась, он продолжает действовать. В условиях недостатка питательных веществ и атмосферного кислорода такие меры позволяют человеку не терять сознания (например, альпинисту на вершине). Но горожанину, страдающему гипертонией, такая ситуация лишь навредит. Постоянно повышенное АД, конечно, не криз, но и ничего хорошего в этом нет.
Почему? Во-первых, потому, что может порваться сосуд (равно как и при кризе). Во-вторых, есть еще одна угроза – увеличение вязкости крови из-за того, что ткани «выжимают» из нее воду. Артериальное давление повышено, а пульсовое в пределах нормы, но на переходе артериолы – капилляры появляется зона, где вода уходит из крови. Если пульсовое давление превысит 75, это приведет к голоданию тканей – ишемии. Она развивается везде, но наиболее опасна для мозга и сердца. Увеличение вязкости, давления в сосудах (это ведь не что-то абстрактное, а вполне конкретное давление – как пальцем в глаз) – это больно. И, что самое серьезное, это приводит к микроразрывам тонкой пленки, выстилающей сосуды. А микротравмы, в свою очередь, вызывают повышение свертывания крови.