Аллерголог об аллергии. Как взять заболевание под контроль и жить полноценно в любое время года - читать онлайн

Глава I. Начнем с аллергии вообще

Длительный исторический путь к появлению и пониманию слова «аллергия» свидетельствует о том, что понятие это отнюдь не простое. В лекциях для врачей принято начинать знакомство с аллергией описанием происхождения самого слова. Затем обычно приводится история изменения этого понятия в сознании врачей по мере развития иммунологической науки. И, наконец, дается определение, которое несет в себе несколько позиций, создающих сложности для восприятия этого термина не только людям, не имеющим прямого отношения к медицине, но и очень многими представителями медицинской общественности. Много лет назад, когда моей старшей дочери было 6 лет, мы попробовали определить ее музыкальные способности. Внимательно и достаточно терпеливо выслушав свою родную тетку, которая какое-то время работала преподавателем по фортепиано, о том, как называются ноты и как интересно заниматься музыкой, дочка с облегчением вздохнула, оторвала взгляд от клавиш и, повернувшись к тете, предложила: «А теперь музыку давай!». Так что, пожалуй, сразу дадим «музыку» и начнем с сегодняшнего нашего представления об аллергии, а там, пожалуй, разберемся – когда и какие экскурсы делать в историю иммунологии и аллергологии.

Вы думаете, можно написать в истории болезни, которая ведется в больнице или амбулаторной карте, «аллергия на рыбу»? Нет, нельзя! Почему? Необходимо указать, что именно наблюдается при употреблении в пищу рыбы. Что может произойти при употреблении в пищу этого продукта, если на него есть аллергическая реакция? Может возникнуть отек сосудов кожи, подкожной клетчатки, спазм гладкой мускулатуры бронхов и, наконец, комплекс симптомов, приводящий к развитию анафилактического шока, самого опасного явления, непосредственно угрожающего жизни. В диагнозе выводятся следующие определения: при отеке сосудов кожи – «крапивница», подкожной клетчатки – «ангионевротический отек», спазме гладкой мускулатуры бронхов – «приступ бронхиальной астмы», при резком расширении мелких сосудов на периферии тела и обеднении большого и малого круга кровообращения и вследствие этого падения артериального давления – «анафилактический шок». Далее в расшифровке диагноза добавляется причина, вызывающая это состояние: гиперчувствительность к рыбе (арахису, яйцу и т. д.). Аллергия – это не медицинский диагноз, а медицинское понятие.

Это все потому, что диагноз обязательно должен описывать основное явление, происходящее с человеком. Это явление в виде одного или нескольких признаков или симптомов описывается впервые открывшими их врачами как синдром или болезнь. Синдром – более определенное понятие, так как он содержит набор одних и тех же симптомов, и поэтому синдромы чаще всего запоминаются по тем авторам, которые их впервые описали. А вот болезнь – более объемное понятие. Болезнь, как и синдром, конечно, содержит определенные симптомы, но их набор в болезни чаще представлен большим числом и вариантами. Граница между понятиями «синдром» и «болезнь», конечно, достаточно размыта, но все же синдром – более конкретное и узкое понятие. В разделе медицины, изучающей аллергические болезни, синдромов уже почти нет, так как произошло уточнение и объединение многих из них в болезни, особенно это касается синдромов, сопровождаемых явлениями крапивницы. Мы об этом поговорим, когда будем эту крапивницу обсуждать. А сейчас скажем, что крапивница – это болезнь, бронхиальная астма – это болезнь, а зуд и волдыри на коже при крапивнице – это ее симптомы, так же, как и затрудненный выдох, кашель, одышка – симптомы бронхиальной астмы. У одного человека аллергия на орехи проявляется крапивницей, у другого – бронхиальной астмой, у третьего – аллергическим ринитом. Так что слово «аллергия» в какой-то степени синоним слова «непереносимость». Но понятие «непереносимость» имеет более широкий смысл, поскольку может быть связано не только с аллергией. Так все же аллергия – что-то конкретное и четко очерченное, раз не вся непереносимость – это аллергия? Бесспорно.

Аллергия – только одна из всех видов непереносимости внешних факторов. Аллергия – только определенная часть всех видов непереносимости, связанная с тем, что в организме человека в ответ на попадание веществ, способных вызвать негативную для организма реакцию, действительно происходят конкретные события, которые обозначают как механизмы развития аллергии. Для всех болезней, объединенных под названием «аллергические», эти механизмы очень сходны в главных деталях, но все же у каждой аллергической болезни есть свои особенности. Понятно, что в организме человека механизм не подразумевает шестеренки и рычаги, но, если подключить свое воображение, последовательность включения различных клеток и веществ, входящих в иммунную систему человека, в ответ на проникновение аллергенов можно сравнить со сложной машиной, сконструированной по определенному принципу. В мире существуют профессиональные медицинские объединения, в том числе и врачей-аллергологов. Каждый год они собираются на конференции и конгрессы и обсуждают текущие проблемы, встающие перед профессионалами. А все эти общества и специалистов, в него входящих, объединяет всемирная организация аллергии – World Allergy Organization (WAO). В нашей стране тоже имеются свои профессиональные объединения врачей аллергологов-иммунологов. На каждом конгрессе или конференции врачи и ученые-аллергологи-иммунологи представляют друг другу и обсуждают новые достижения, которые важны для понимания механизмов развития аллергических болезней, и которые могут изменить представления о том, как надо ставить больному, страдающему аллергией, точный диагноз, и, конечно, как лучше лечить. Вам, наверное, может показаться, что все ученые и врачи приходят к единодушному решению и наука развивается дальше? Увы, это не так просто. В сентябре 2003 года в Ванкувере (Канада) проходил очередной конгресс WAO. На одном из симпозиумов, который назвали варварским образом – «Кошка в доме у аллергика: купить или убить?», двое известных ученых как бы в шутку заняли прямо противоположные позиции. Но в действительности этот симпозиум был призван отразить противоречивые работы разных ученых о том, как влияет присутствие животных в доме на иммунную систему аллергика. Ученым и врачам известно (и это подтверждают специальные исследования), что у одних детей нахождение рядом с животными с самого рождения позволяет выработать иммунной системе ребенка нечувствительность к аллергенам эпителия и слюны любимых питомцев, у других, наоборот, приводит к бурному развитию аллергического заболевания, например бронхиальной астмы.

По сравнению с серединой XX века, когда бронхиальная астма была просто фатальной болезнью, превращающей человека в полного инвалида, а часто и приводящая к смерти, сегодня такие случаи стали большой редкостью и являются следствием несвоевременного обращения к аллергологу и пульмонологу или результатом общения с шарлатанами, обещающими вылечить астму «быстро и без лекарств». Сегодня мы знаем очень много о работе иммунной системы человека, и лучше всего – именно иммунологические механизмы развития аллергии. В то время как при раковых заболеваниях, системных заболеваниях соединительной ткани, таких как ревматоидный артрит и красная волчанка, загадок значительно больше. Поэтому и прогресс в иммунологии последнего десятилетия касается в первую очередь экспериментальной и клинической аллергологии, то есть той области, которая и позволяет врачам помогать больным аллергией людям в облегчении их страданий, а нередко и в полном избавлении от проявлений аллергической болезни. Не думаю, что, прочтя эти строки, вы смогли составить себе хоть какое-то представление о том, что такое аллергия. Хотя вы уже поняли, что аллергия – это медицинское понятие, объединяющее в себе группу болезней, обозначаемых как аллергические.

Здесь я уже не могу не сказать о том, что всегда говорится в начале беседы об аллергии. Слово «аллергия» произошло от слияния двух греческих слов, которые в латинской транскрипции пишутся как allos и ergos. Allos переводится как «другой», «чужой», «непривычный», а слово ergos можно перевести как «работа», «действие». Терминологически аллергия была обозначена как другая реакция или другой, необычный, неожидаемый ответ организма человека на обычное, стандартное воздействие. Термин этот был предложен в начале XX века, а именно в 1906 году австрийским ученым Пирке (Clemans Freiherr von Pirquet). Он предложил термин «аллергия» для описания необычной реакции некоторых детей на введение антистрептококковой сыворотки. Вы должны понять, что это в наше время врачи имеют право переливать только кровь одной группы, а антистолбнячный анатоксин при открытых травмах вводится с великой осторожностью, так как он создается из лошадиной сыворотки, чужеродной для человека. Как отмечено, не у всех детей на введение антистрептококковой сыворотки (это проводили Clemans Freiherr von Pirquet и Bela Shick в 1905 году) возникла необычная реакция в виде увеличения лимфатических узлов, повышения температуры тела и появления сыпи, а только у четверти всех детей. Часть детей среагировали на чужеродную сыворотку необычно. К тому времени уже давно (1882 год) знаменитый Роберт Кох открыл туберкулезную палочку и был выделен туберкулин (1890 год) – токсин, продуцируемый этой палочкой, на который уже ставили скарификационную пробу, – царапали металлическим пером кожу и капали на этот надрез жидкость, содержащую туберкулин.

Это хорошо известная вашим бабушкам и дедушкам старая проба Пирке, замененная на внутрикожную пробу Манту. Если человек страдал туберкулезом или был даже просто носителем палочек Коха, то на месте нанесения туберкулина не ранее чем через сутки-двое образовывалась краснота и припухлость, а значит, имела место необычная, другая реакция, а не как у здоровых людей. Все эти проявления необычных, нестандартных, нетипичных реакций Пирке и назвал аллергией. Теперь мы, конечно, понимаем разницу между реакцией на туберкулин и пищевые аллергены и знаем, что это совершенно разные иммунологические виды реакций. А тогда все такие необычные виды ответа организма на воздействие вне зависимости от времени их возникновения после встречи с чужеродным веществом обозначали как аллергию. Так вот, у части детей, которые среагировали на введение чужеродной сыворотки необычно, иммунная система действительно реагировала «по-другому», а не так, как у большинства детей. А вот на туберкулин – токсин, который выделяет туберкулезная палочка, будут «необычно» реагировать все люди, в организме которых возбудитель туберкулеза находится определенное время. Реакцию на туберкулин уже необычной не назовешь, так как больные туберкулезом и носители туберкулезной палочки почти всегда будут демонстрировать положительную реакцию на туберкулин. Так что это уже не аллергия или не та аллергия, которую подразумевают сегодня под этим понятием. На заре медицины мечты врачей простирались беспредельно, и ученые эпохи Возрождения, замечая поразительное сходство внутренних органов человека и высших млекопитающих, уже тогда мечтали о пересадке органов животных человеку. Но уже в наше время ученые столкнулись с тем, что и человеческие органы не так легко пересадить другому человеку. Теперь это стало возможным, так как развитие иммунологии трансплантации, то есть пересадки органов, позволило сделать пересадку почки, например, достаточно распространенной операцией. Однако проблема подавления отторжения органов до конца не решена, так как индивидуальность нашей иммунной системы и способность ее защищаться от чужого развивалась миллионы лет. Какое отношение это имеет к аллергии? Дело в том, что развитие иммунологии и представлений об аллергии происходило неотрывно от открытий и достижений в других областях медицины, таких как трансплантационная хирургия, трансфузиология (наука о переливании крови), инфекционные болезни, онкология. Все эти области медицины неразрывно связаны с иммунологией, а, значит, с понятием отличия «своего» от «чужого». Ведь именно на этом основном принципе зиждется иммунная система, и аллергия есть не что иное, как один из вариантов отклонения от обычной системы распознавания чужеродных веществ. Так что и отторжение пересаженных органов, и нарушение контроля за появлением раковых клеток, и снижение возможностей защиты от инфекции – все это результаты определенных изменений в работе иммунной системы человека.

В нашу повседневную жизнь буквально ворвались такие понятия, как «пониженный иммунитет», «безаллергенный», «гипоаллергенный», «лекарство от аллергии», «диатез», другие понятия, первоначальный медицинский смысл которых извращен. Дальше в главах, в которых мы с вами будем рассматривать различные болезни и состояния, относящиеся к аллергии, придется иногда нырять в глубины науки. Но так, чтобы все, что я пытаюсь рассказать, было достаточно понятным. Первый из основных элементов иммунной системы – это клетки, которые вы изучали в школьной биологии, состоящие из цитоплазмы, в которой, как правило, есть ядра, и окружающей цитоплазму мембраны. Клетки, которые «работают» в иммунной системе и на нее, называют иммунокомпетентными. Когда мы произносим слово «компетентный», то, конечно, относим его к уважаемым, разбирающимся в области своей деятельности людям. Я попросил бы вас и к иммунокомпетентным клеткам отнестись с уважением, так как они играют в нашем организме жизненно важную роль. Второй основной компонент иммунной системы – белки или протеины. Здесь я вспоминаю измочаленную в наше время цитату одного из теоретиков коммунизма Фридриха Энгельса: «Жизнь есть способ существования белковых тел». В начале XX века эта фраза звучала действительно очень прогрессивно, но в наше время она уже архаична, поскольку биология сейчас развивается на «субмолекулярном» уровне. И все же… При аллергической реакции белки или протеины являются основными участниками. Из них и их комбинации с углеводами и липидами построены рецепторы на поверхности клеток. А также вещества, которые на эти рецепторы воздействуют, включая и выключая различные процессы в клетках организма, участвующие в том числе и в аллергических реакциях. Теперь с появлением игрушек-трансформеров совсем нетрудно представить себе пространственное взаимодействие белковых молекул, имеющих сложную (третичную-четвертичную) структуру. Если вы сможете выпросить у вашего ребенка двух складывающихся роботов, то проделайте с ними следующие действия, которые позволят вам представить, как взаимодействуют белки на поверхности клетки. Сложите двух роботов, чтобы один дополнял другого, и поменьше торчали в разные стороны их отдельные части. Вы получите прекрасное представление о том, как соединяются между собой два белка, один из которых «сидит» в качестве рецептора на мембране иммунокомпетентной клетки и «ждет» других, циркулирующих в крови, которые к нему присоединяются. Когда белок, циркулирующий в крови, присоединяется к белку, сидящему на мембране, последний «вжимается» внутрь клетки и запускает в ней какой-нибудь процесс. Например, из клетки выбрасывается одно вещество или останавливается создание другого – вариантов может быть много, но все они имеют определенные последствия для организма. Вот это самое главное.

И еще одна важная подробность. Все вы знаете, что такое кровеносные сосуды. Они есть в организме почти везде. Без них никак нельзя, потому что если кровь куда-то не будет поступать, то живые ткани в этом месте организма начнут умирать, и произойдет их разрушение. Если представить себе организм в виде пространственной компьютерной модели, в которой все сосуды залили не кровью, а светящейся жидкостью, то вы увидите человека, состоящего из крупных и мелких светящихся нитей, пронизывающих в виде пучков и сеточек все тело, кроме ногтей, волос, зубов, плоских костей. Такие картинки есть в некоторых медицинских центрах, имеющих отношение к научным исследованиям. Так вот результатом иммунологических событий становится в конечном счете поражение сосудов в определенных частях тела: коже, бронхах, носовой полости и т. д. Так что сыпь на коже – это результат поражения кровеносных и лимфатических сосудов кожи. Разная сыпь – разная степень и разный характер поражения сосудов.

Между прочим, все основные противоаллергические лекарства и методы лечения создаются для того, чтобы как-то повлиять именно на эти процессы. После таких экскурсов с вашей стороны вполне резонным был бы вопрос: «А что, при всех видах аллергии – и при аллергическом насморке, и при аллергическом дерматите, и при бронхиальной астме, и при крапивнице – всегда все происходит через кровеносные сосуды?» Не все, но большая часть. Именно через кровеносные, реже через лимфатические, как, например, при отдельных видах крапивницы. Затрагиваются кровеносные сосуды, пронизывающие те органы, в которых развивается аллергические события. Скажу даже больше: где поражаются кровеносные сосуды, там и происходят эти события. Но как же так, возразит любой читатель, который видел, как из вены берут кровь, при поражении или лучше скажем так, как нам привычнее и понятнее, – при повреждении сосудов мы должны видеть кровь? Или она выливается «внутрь»?

Вы удивитесь, если я скажу, что отдельные клетки крови и даже ее жидкая часть действительно проникают из сосудов в окружающие ткани, и это есть начало, причина и основа развития аллергического воспаления тканей организма.

Процесс происходит на микроуровне, то есть происходящее не увидеть, пока оно не станет массовым и активным. А что, вы думаете, течет из вашего носа при простуде или аллергии? То, что «выпотевает» из расширенных и оттого немного «дырявых» кровеносных капилляров слизистой оболочки носа. Конечно, на слизистых оболочках различных органов есть специальные железы – мешочки, отверстия которых обращены наружу, и которые создают и выделяют специальные вещества – секреты, необходимые для выполнения органами своих функций, – слезные железы, слюнные железы и т. д. Но при воспалении как инфекционном, так и аллергическом, несмотря на то, что работа желез усиливается, основная часть жидкости выделяется из сосудов через их проницаемые стенки. Так вот аллергическая сыпь на коже – не что иное, как расширенные мелкие сосуды, которые мы начинаем видеть невооруженным глазом. Именно потому, что сосудики только расширяются, но не лопаются, аллергическая сыпь исчезает бесследно. А вот если сосудики лопаются, то есть повреждаются полностью, картина сыпи совсем другая, и она является свидетельством совсем других болезней, при которых сыпь не проходит бесследно, меняясь постепенно по размеру и цвету и оставляя после себя на коже пятна. Так происходит при болезнях самой крови и самих сосудов. «Здравствуйте, доктор, мы пришли к вам с аллергией!» или «У нас аллергия!», или это может звучать так: «Нас замучила эта аллергия, а выяснить, на что она у нас, не можем уже 2 (3, 4) года». Варианты могут быть различные, но пациенты приходят с жалобами не на симптомы, а на диагноз, и это связано с тем, что, во-первых, любая сыпь на коже автоматически трактуется как аллергическая, во-вторых, они уже услышали определение «аллергия» от терапевтов и педиатров, которые легко его применяют. За аллергическую принимается абсолютно любая сыпь, даже если это просто элементы шелушения кожи, любые сухие бляшки, корочки и т. д., а уж красные пятнышки точно ассоциируются исключительно с аллергической реакцией. Самое интересное, что подобная кожная сыпь во многих случаях не оказывается неаллергической. Но пока мы не будем вдаваться в подробности поражения кожи, я хочу обратить ваше внимание на то, что понятная всем аллергическая реакция – это острые, явные симптомы, которые развиваются буквально на глазах, то есть очень быстро в течение нескольких минут. Отек лица – когда раздуваются уши, губы, области вокруг глаз или возникает приступ удушья, сопровождающийся затруднением выдоха со свистящим звуком, слышимым всеми вокруг. Или падение давления, которое может привести к смерти пациента при неоказании своевременной помощи. Вот это острые симптомы, которые прекрасно показаны кинематографом в фильме «Метод Хитча», где главный герой, которого играет замечательный актер Уилл Смит, среагировал на морепродукты, оказавшиеся в бутерброде, предложенном на кулинарном мастер-классе в качестве комплимента от повара. Но я не случайно описал именно понятные всем симптомы.

Когда мы видим острую, быстро развивающуюся реакцию, ни у кого – ни у врачей любого профиля, ни у самих пациентов и их близких – не остается сомнений в острой аллергической реакции, и сам аллерген (лучше говорить аллергенный триггер, что означает включатель аллергической реакции) также, как правило, не вызывает сомнений. А вот когда реакция не столь острая, развитие ее происходит медленнее, и она не сразу заметна и не столь выражена, здесь и возникает огромное поле для фантазий и домыслов. Почему, спросите вы, кто-то страдает аллергическими болезнями, а кто-то нет? Ничего себе вопросик! Ответить на него непросто. Давайте сначала попробуем упростить ответ. Ответим вопросом на вопрос, как в 100-летнем анекдоте про Дерибасовскую улицу в Одессе. Помните? Вопрос: «Скажите, пожалуйста, как пройти на Дерибасовскую?». Ответ: «А зачем вам?». Вопрос: «Почему кто-то страдает аллергическими болезнями, а кто-то нет?». Ответ: «А почему у одних людей резус-фактор (Rh) положительный, а у других отрицательный? Наличие белка, обозначаемого как резус-фактор, – еще не болезнь, и только при отсутствии этого белка на эритроцитах у женщины, если у нее так обозначаемая Rh-отрицательная кровь, при рождении каждого следующего ребенка, имеющего такой белок, увеличивает риск резус-конфликта. Это приводит к гемолизу эритроцитов у ребенка и развития гемолитической болезни новорожденного, так как с каждой последующей беременностью антитела в организме матери к Rh-фактору накапливаются все больше. А если ребенок также резус-отрицательный, то есть и у него этого белка не будет, то и конфликта не будет. Давайте сравнивать.

Как резус-положительные, так и резус-отрицательные люди могут болеть аллергическими заболеваниями. Для чего я сравнил эти явления? Только для того, чтобы показать, что резус-фактор – только один белок, от наследования которого зависит совместимость или несовместимость по резус-фактору, хотя в наше время обнаружено еще около сотни факторов совместимости, часть из которых уже определяется у беременных женщин для раннего прогнозирования несовместимости матери и плода. Что еще сходного в этих явлениях? А то, что у аллергиков ведущим процессом является повышение выработки специального белка, который уже хорошо известен многим как иммуноглобулин И, в английской аббревиатуре IgE. К сожалению, многие врачи по привычке называют этот белок иммуноглобулином Е, а не И, хотя в английском языке ни буквы, ни конкретного звука Е нет. Но в отличие от Rh-фактора, определяющего резус-конфликт, иммуноглобулин – главный, но не единственный участник аллергической реакции, а развитие аллергического заболевания зависит от целой группы белков, и наследование и развитие аллергической реакции выглядит значительно сложнее. Здесь же я хочу вам рассказать о том, какая рабочая гипотеза, которая уже стала общепризнанной теорией, лежит в основе наших представлений о возникновении готовности человека развивать состояния, приводящие к появлению симптомов аллергических болезней.