Дифференциальная диагностика
Головная боль
Основная работа-источник:
Brukner P, Khan K. Clinical Sports Medicine.
3Ed (2006), McGraw-Hill Professional.
Chapter 14. Headache (With Paul McCrory), pp. 207–215
Спортсмены могут страдать от тех же источников головной боли, что и представители неспортивных слоев общества. Кроме того, существует несколько причин головной боли, связанных непосредственно с физическими нагрузками.
Источники головной боли могут быть разделены на семь групп, из которых первые четыре широко распространены, в то время как следующие три группы встречаются менее часто:
1. Головная боль, причиной которой служит вирусное заболевание, например, инфекции верхних дыхательных путей, синусит, грипп.
2. Сосудистая головная боль, например, мигрень, кластерная головная боль.
3. Шейная головная боль, например, связанная с нарушениями функционирования суставов, мышц и фасций в области шеи.
4. Головная боль напряжения или головная боль, обусловленная сокращением мышц.
5. Головная боль, источники которой находятся внутри черепа, например, опухоль, кровоизлияние, субдуральная гематома, менингит.
6. Головная боль, связанная с физической нагрузкой, например, слабая головная боль от напряжения, «футбольная мигрень».
7. Головная боль, вызванная другими причинами, например, применением лекарственных или наркотических средств; головная боль психогенного происхождения, постспинальная и посттравматическая головная боль.
К этим симптомам относятся:
• новая или непривычная головная боль;
• атипичная головная боль;
• ригидность затылочных мышц или признаки менингита;
• системные симптомы, например, жар, потеря веса, недомогание;
• невротические симптомы, например, сонливость, слабость, онемение конечностей;
• местные симптомы во внечерепной области, например, боли в ушах, носовых пазухах, зубах;
• изменение характера головной боли;
• усиление головной боли в течение нескольких дней;
• внезапный приступ сильной головной боли;
• головная боль, от которой пациент просыпается в ночное время или ранним утром;
• хроническая головная боль с локализованной болью.
Практикующий врач должен:
1. Исключить внутричерепные источники происхождения головной боли. К ним относятся кровоизлияние, опухоль, инфекция и субдуральная гематома. Если при проведении полного неврологического исследования возникает подозрение на присутствие внутричерепной аномалии, необходимо получить диагностическое изображение мозга с помощью компьютерной томографии (КТ) или методами магнитно-резонансной визуализации (МРВ).
2. Исключить головную боль, связанную с вирусным заболеванием. При этом следует убедиться в отсутствии распространенных заболеваний, которые могут провоцировать головную боль. К ним относятся инфекции дыхательных путей, синусит и грипп (рис. 1).
3. Исключить головные боли, вызываемые потреблением лекарственных или наркотических средств. Многие широко распространенные наркотические средства и лекарственные препараты могут провоцировать головную боль.
Список этих средств включает: аналгетики, например, аспирин (ацетилсалициловая кислота), кодеин; антибиотики и противогрибковые средства; гипотензивные средства, например, метилдофа; кофеин; кортикостероиды; циклоспорин; дипиридамол; индометацин; ингибиторы моноаминоксидазы; никотин; нитразепам; закись азота; оральные контрацептивы; симпатомиметики; теофиллин; вазолидаторы.
4. Исключить головную боль, связанную с физической нагрузкой.
5. Определить отличия между причинами, вызывающими сосудистую и шейную головные боли и головную боль напряжения.
После исключения трех первых источников головной боли следует иметь в виду, что большинство оставшихся причин связано с нарушениями функционирования сосудов, например, при мигрени, или суставов и/или мышц шеи. Классические типы сосудистой и шейной головной боли имеют характерные для каждого из них признаки, хотя часто могут присутствовать симптомы обоих этих типов.
Головные боли напряжения могут возникать независимо от повреждения или нарушения функционирования вышеупомянутых органов в области шеи и проявляются в виде ежедневных головных болей низкой интенсивности. В некоторых случаях как на происхождение, так и на продолжительность головных болей оказывает важное влияние состояние стресса, возникающее в результате воздействия внешних стимулов.
Внезапное наступление сильной головной боли может указывать на внутримозговое кровоизлияние или мигрень, в то время как шейные головные боли обычно характеризуются более постепенным началом приступа.
Шейные головные боли обычно имеют более легкую форму.
Мигреневые головные боли проявляются эпизодически. Необходимо обращать внимание на частоту проявления данных приступов.
Мигрени обычно имеют более ограниченную продолжительность (измеряемую часами), в то время как шейная головная боль может длиться несколько дней.
Необходимо также обращать внимание на легкость возбуждения головной боли, например, при движении шеи. Это особенно важно учитывать при применении мануальной терапии.
Приступам мигреневых головных болей могут предшествовать визуальные или сенсорные симптомы (мигрень с аурой). Эпизоды головной боли по типу мигрени также часто завершаются тошнотой и рвотой.
Головная боль, проявляющаяся вместе с другими признаками заболеваний верхних или нижних дыхательных путей, синусита, заболеваний височно-нижнечелюстного сустава или гриппа, может выступать в роли одного из симптомов какого-либо из данных заболеваний.
У всех пациентов, обращающихся к врачу с жалобами на головные боли, необходимо провести полное неврологическое обследование с особым акцентом на исследование области черепа и шейного отдела позвоночника.
Данное обследование должно включать все или некоторые из перечисленных ниже компонентов в зависимости от присутствия или отсутствия специфических симптомов в истории болезни:
• общий внешний вид;
• психическое состояние;
• речь;
• обследование черепа;
• обследование шейного отдела позвоночника;
• походка и осанка;
• зрачки и глазное дно;
• специальные чувства (например, обоняние, зрение, слух);
• другие черепно-мозговые нервы;
• моторная система;
• сенсорная система;
• общее обследование.
Рис. 1. Головная боль
К сосудистым головным болям относятся: мигрень, кластерная головная боль, головные боли от отравления и перенапряжения и некоторые типы посттравматической головной боли.
Критерии диагностики мигрени без ауры Международного общества головной боли (IHS 1.1)
A. Минимум пять приступов болезни соответствуют перечисленным ниже критериям B – D.
B. Приступы головной боли продолжаются 4–72 часа.
C. Головная боль имеет минимум два из следующих характерных признаков:
1. Односторонняя локализация.
2. Пульсирующий характер.
3. Умеренная или сильная интенсивность (тормозит или препятствует повседневной деятельности).
4. Усиление при ходьбе по лестнице или других постоянно выполняемых видах физической деятельности.
D. Головная боль сопровождается, по крайней мере, одним из следующих симптомов:
1. Тошнота и/или рвота.
2. Фотофобия и фонофобия.
Обычно с мигреневыми головными болями связывают целый ряд предрасполагающих факторов. К ним относятся:
• эндокринные изменения (например, во время предменструального и менструального периодов, при применении оральных контрацептивов, во время беременности, полового созревания, менопаузы, гипертиреоза);
• метаболические изменения (например, жар, анемия);
• ринит;
• изменения температуры окружающей среды или высоты над уровнем моря;
• смена деятельности;
• алкоголь, особенно красное вино;
• пищевые продукты (например, шоколад, сыр, орехи, «хот-доги»);
• лекарственные средства (например, глицерилтринитрат [нитроглицерин], нитраты, индометацин);
• изменения артериального давления;
• сон – чрезмерный или недостаточный.
К распространенным симптомам, которые могут присутствовать во время или после приступа мигрени, относятся тошнота, рвота и головокружение. По окончании приступа у пациентов часто наблюдаются диурез, диарея, эйфория или прилив энергии. Типичными характерными признаками мигрени являются:
– присутствие предрасполагающих факторов, таких как усталость, стресс или избавление от стресса (например, «мигрень выходного дня»);
– характер и локализация головной боли;
– периодичность;
– присутствие сопутствующих симптомов (например, визуальных или желудочно-кишечных);
– облегчение при применении противомигреневых средств (например, суматриптана).
Мигрень при физическом напряжении отличается типичным характером проявления с физической нагрузкой в качестве предрасполагающего фактора. Большинство пациентов сообщают, что данная мигрень развивается непосредственно после физической нагрузки и проявляется тем чаще, чем сильнее вызвавшая ее нагрузка. Мигрень при физическом напряжении часто сопровождается жестокими болями и может усугубляться жаркими погодными условиями. В основе ее лечения лежат стандартные терапевтические методы, применяемые по отношению ко всем мигреневым головным болям.
Кластерная головная боль известна также как гистаминовая головная боль, мигреневая невралгия и болезнь хортона. Эту форму головной боли можно отличить от других сосудистых головных болей по характерной для нее истории протекания болезни.
Обычно она проявляется приступами и сопровождается интенсивным ощущением жжения или «сверления». Приступы этого вида головной боли обычно начинаются в среднем возрасте и могут усугубляться потреблением алкоголя. Они могут сопровождаться ринореей, закупоркой носовых ходов, потоотделением и конъюнктивальной инъекцией, развивающимися на стороне локализации головной боли. При этом часто наблюдается частичное проявление синдрома Бернара-Горнера. Это патологическое состояние встречается у мужчин в пять раз чаще, чем у женщин. Оно обычно не зависит от семейного анамнеза. Кластерная головная боль чаще всего приводит к лишению трудоспособности пациентов.