Мотивы обращения за помощью, инициатор обращения, характер установки на лечение. Эти феномены связаны с полем, на котором идет разворот симптоматики. Контекст направления. Опыт общения пациента со специалистами помогающих профессий: общение пациента со специалистами в настоящее время; прошлый опыт обращения за психологической помощью; влияние прошлого опыта на точку зрения профессионалов. Кто дал пациенту направление на терапию? Кто порекомендовал или заставил пациента обратиться к психотерапевту? Почему пациента направили именно к супервизируемому терапевту? Связывают ли психотерапевта с пациентом или его микросоциальным окружением какие-либо еще отношения, кроме терапевтических? Низкая психологическая компетентность. Социальная дезадаптация. Дисфункциональная семья, симптом выполняет морфостатическую или морфогенетическую функцию. Провоцирующее поведение социального окружения. Созависимость. Стигматизация. Госпитализм. Отсутствие собственной мотивации лечения и жесткая позиция родственников. Сопротивление лечению. Психотерапевтическая рамка и контракт на лечение.
Тревога, которая создает потребность в терапии, в то же время вызывает сопротивление ей. Сопротивление является правом пациента и требует к себе уважения. Чем пытаться преодолеть его силой или авторитетом, лучше показать эмпатический интерес ко всем проявлениям сопротивления. Сопротивление принимает многие формы, иногда неуловимые, а иногда ясные. Наиболее частые примеры.
Сокращение или прекращение терапии
Пренебрежение важными результатами
Вопросы, не имеющие отношения к делу (для их
выяснения полезно исследование мотивации)
Недоверие (часто беспричинное)
Непродуктивное молчание
Уклончивость, бесчестность, враждебность лесть
Переоценка или недооценка терапевта
Пропуски встреч или приход с опозданием
Сопротивление подвергает испытанию собственную уверенность терапевта. В этом случае вызовом для терапевта становятся собственные чувства, вызванные контрпереносом – переживание безнадежности и снижение интереса к пациенту, усталость, сонливость, скука, а иногда гнев и даже бессильная ярость от безуспешных попыток помочь (особенно в случае суицидальных попыток и высказываний со стороны пациента). Пациент, возвеличивая терапевта собственной идеализацией, понижает свой статус и самоуважение, а терапевты довольно часто пользуются подобными особенностями пограничных пациентов для компенсации собственных нарциссических дефектов, повышая самооценку за счет поощрения зависимости.
Этот раздел важен, так как показывает психологам проблемы, которые могут возникнуть у нас с этой данной семьей или пациентом. Опыт общения с лицами помогающих профессий (помощниками) – один из самых тонких разделов для психологов. Он посвящен поискам описания текущих взаимоотношений пациента с помощниками и предыдущего позитивного и негативного опыта общения с психологами, врачами, психотерапевтами. Важно проанализировать воздействие этого прошлого опыта на текущее отношение клиента и семьи к лицам помогающих профессий. Например, мы можем узнать о предшествовавшем опыте общения семьи с психологами по тому, как родители о них рассказывают, об испытанном чувстве вины или стыда, сформировавшем установку, что психологам нельзя доверять. Мы можем выявить и нейтральный опыт: «предыдущий психотерапевт был внимательным, но не предложил никаких вариантов лечения, передал всю ответственность за принятие решения пациенту, добавив при этом, что лечение может помочь, но в большей мере – это пустая трата времени или предложил только лечение антидепрессантами.