Супервизия в психотерапии. Учебное пособие для супервизоров и супервизантов. 4-е издание - читать онлайн

БЛАГОДАРНОСТИ

Автор благодарит своих первых учителей и супервизоров: профессоров Бориса Дмитриевича Карвасарского и Эдмонда Георгиевича Эйдемиллера за их клинический опыт, мудрость, жаркие споры на клинических разборах и супервизиях; Ольгу Шех-Абдурашитову и Ольгу Никитину за совместные супервизии в рамках фестивалей и Зимних школ Гильдии психотерапии и тренинга; Отто Кернберга за возможность учиться у него искусству супервизии очно и он-лайн.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ФУНКЦИИ СУПЕРВИЗИИ

Супервизия (от supervidere – обозревать сверху) – это один из методов теоретического и практического повышения квалификации специалистов в области психотерапии, клинической психологии в форме их профессионального консультирования и анализа целесообразности и качества используемых практических подходов и методов психотерапии. Теории рассматриваются на лекциях, описываются в учебнике, приемы демонстрируются на практических занятиях, но психотерапия, в процесс которой вовлечены два или несколько человек, их отношения, переносы, не может быть изучена посредством традиционного способа преподавания. Супервизия отражает «ремесленный аспект» психотерапии. Психотерапия дает возможность пациенту высказать свои переживания на приеме у специалиста, супервизия позволяет психотерапевту (супервизируемому) предоставить на супервизию выборочный материал психотерапии. Супервизия – самый важный механизм развития компетенций у терапевтов в процессе обучения. Из чего складывается компетенция?

Супервизия с самого начала стала рассматриваться частью помогающих профессий, но только в последние годы она выделилась в отдельную область со своим собственным набором навыков и инструментов. Супервизия используется практически во всех направлениях психологии, чтобы помочь консультантам в обучении развивать клинические и профессиональные навыки. В итоге, должно наступить улучшение контакта с пациентом, уменьшаются ригидные установки по отношению к терапии и – происходит развитие и становление идентичности психотерапевта.

Супервизия помогает ученикам формировать привычку думать и действовать так же, как и эксперты в этой области. Наиболее важными вмешательствами супервизии могут быть:

концептуализация случая

обеспечение обратной связи

обсуждение, обучение и инструктаж

моделирование (включая ролевую игру)

рефлексивные вопросы

В супервизии опытный «эксперт по межличностным отношениям» помогает начинающему психотерапевту систематически видеть, осознавать, понимать и анализировать свои профессиональные действия и свое профессиональное поведение. Сложности, возникающие в процессе профессиональной деятельности (актуальный конфликт), стимулируют внутренний конфликт психотерапевта и механизмы его психологической защиты и совладания. Исходя из этого, супервизия наряду с обучением (в смысле передачи новых знаний и навыков) включает элемент психологического развития специалистов.

Супервизор в силу своего клинического и педагогического опыта знаком со многими психотерапевтическими направлениями, представлениями о типах характеров, формах защиты, с моделями внутрипсихического и межличностного функционирования, и ему проще систематизировать поток поступающей информации (минимальный список навыков психотерапевта приведен в Приложении 1).

Однако существуют и другие цели супервизии. Альтернативная точка зрения рассматривает супервизию как искусство «взгляда с дугой стороны» [английская игра слов «over-seeng» – надзор, «seeng-over» – «подробный осмотр, взгляд с другой стороны»]. С этой позиции, супервизия дает возможность супервизируемому пересмотреть и переосмыслить произошедшее при встрече с клиентом/пациентом, а также понять, что было упущено или неверно истолковано. Происходит пересмотр встречи супервизируемым, и в ходе откровенного диалога супервизор помогает прояснить новую информацию. Это побуждает супервизируемого понять и объяснить, чтó возникло в ходе встречи с клиентом\пациентом. Этот подход «взгляда с другой стороны» сосредотачивает супервизию на текущих переживаниях супервизируемого (по поводу того, каково быть терапевтом, лечить) в отношении конкретного клиента/пациента или клиентов вообще. Супервизия и психотерапия представляют параллельные категории, они связаны между собой в единую систему. Эта связь обеспечивается благодаря формированию в супервизии и психотерапии положительного переноса, частью которого является бессознательная идентификация и подражание.

Вне зависимости от теоретической модели супервизия выполняет следующие функции (Модель Проктора, принятая во многих современных направлениях супервизии).

Обучающая, дидактическая функции супервизии

Становление психотерапевта – это длительный процесс индивидуального и профессионального развития. Эта работа проводится в течение всей жизни, способствуя обогащению профессиональных навыков и знаний супервизируемого. Многие авторы считают это функцию самой важной в работе супервизора. Супервизия в психотерапии предполагает множественные уровни ответственности, так как супервизор выступает в роли учителя и оценщика, причем эти роли присутствуют при супервизии любого направления психотерапии. Передача супервизорских гипотез, инсайтов и стимуляция собственного мышления супервизируемого, особенно в случаях сопротивления – важная педагогическая задача. На первом уровне супервизии идет обучение сбору базисной клинической информации, постановке диагноза и рекомендациям по лечению. Более сложными представляются для анализа такие явления как психотерапевтический процесс, психодинамические параметры (включая перенос, контр-перенос, сопротивление) и продвинутые методы лечения. Некоторые психотерапевты не в состоянии понять значимость психодинамических концепций, не соотносящихся с эпизодами их собственной жизни. Супервизор делится своим опытом, делает ссылки на ту литературу, которую следует почитать по конкретной проблеме клиента\пациента.

Поддерживающая или реставрационная функция (обновляющая)

Она направлена на эмоциональные аспекты работы с пациентами и позволяет оценить эмоциональный и когнитивный ответ на профессиональные моменты. Нередко тревожность начинающих психотерапевтов зависит от дефицита профессиональных навыков. В этом случае устанавливается профессиональная дистанция, анализируется система отношений, проводится аналитическая оценка отношений с пациентом. В итоге должно наступить улучшение контакта с пациентом в рамках предпочитаемой модели супервизируемого. Супервизор в ряде случаев выступает в роли «Феи-Сирени» (Сказка о Спящей Красавице), уменьшая чувство вины за ошибки и ригидные и идеалистические представления супервизируемых о проблемах и отношениях с пациентами. Обе эти функции отражены в следующем примере.

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ №1

Михаил, 25 лет. Обратился с жалобами на нарушение сна, сниженное настроение: «не радует то, что раньше радовало», нет желания с кем-либо общаться, тревожность. Приступы паники в ночное время. Было 4 эпизода с 2021 года, сопровождались одышкой, сильной тревогой, страхом смерти. Эпизоды, со слов пациента, возникли беспричинно, спонтанно. Засыпание часто сопровождается мыслями о родителях, работе, о рухнувших планах, страхом заснуть. Впервые паническая атака возникла в 2021 году, по рекомендации невролога принимал стрезам. Ухудшение с декабря 2021 г. Кроме этого, эпизодически употреблял различные психостимуляторы (кокаин, экстази, эфедрон) в компании друзей, систематическое употребление отрицает. Последнее употребление около 5 месяцев назад. Алкоголь употребляет примерно 1 раз в две недели. Пробовал снимать приступы панических атак с помощью сибазона, который брал у подруги. Критика к состоянию имеется частичная. Суицидальные мысли и намерения отрицает.

Анамнез жизни. Беременность и роды протекали нормально. Раннее развитие по возрасту. Детские дошкольные учреждения посещал. После 9 классов в школе поступил в колледж. Учился посредственно, без особого интереса. Отношения с ровесниками складывались сложные. Был замкнутым. С 13-15- летнего возраста стал понимать, что хочет другую внешность, так как ощущал себя неинтересным, «серой мышью». Не хватало внимания сверстников, родителей, стал вызывающе одеваться, сделал пирсинг. Но это лишь привело к тому, что связался с компанией, где стал выпивать спиртные напитки. С 16 лет стал замечать, что у него миловидная внешность и его часто путали с девочкой. Тогда же стал отращивать волосы и менять стиль в одежде. В армии не служил, в связи с тем, что признан ограниченно годным из-за низкого веса. В 18 лет переехал из родного города в столицу, где сначала работал в разных профессиях – администратор в салоне, танцор, модель, уборщик, мойщик, продавец. «Менталитет столицы», считал пациент, ему больше подходит, так как там больше толерантных людей к таким как он. Интимные отношения как правило однополые. Последние отношения длились 1,5 года, сообщил о них как о очень сложных: партнер постоянно его контролировал, ревновал, проявлял вербальную агрессию. Вернувшись в родной город в связи с прекращением выплат по основной работе, периодически выполняет «заказы», но оплату не получает, из-за сложностей международных переводов. Планирует отучиться на визажиста, чтобы иметь альтернативных доход на тот период, пока не решится вопрос с переводами. В настоящее время живет один у друга в квартире, оплачивает сам коммунальные платежи. В отношениях не состоит.

Описание пациента. Высокого роста, астенического телосложения, недостаточного питания. Внешне опрятен. Волосы длинные чистые. На лице легкий макияж. Губы увеличены. На руках маникюр, длинные ногти. Одежда простая, свободная, унисекс. Верхняя одежда женская, длинные женские сапоги.

Семейный анамнез. Единственный ребенок в семье. До 4 – летнего возраста воспитывался в полной семье. Отношения между родителями были напряженные. Рос в условия постоянных конфликтов между родителями. Когда пациенту было 4 года, отец ушел в другую семью. Часто жил с бабушкой, она в большей степени его воспитывала и являлась образцом добрых отношений. Бабушка умерла, когда мальчику было 13 лет. С новой семьей отца отношения крайне сложные, мачеха запрещала отцу общаться с сыном. С отцом уже много лет не общается, после смерти бабушки, так как, со слов, обижен и зол на него, что из-за желания своей новой жены не пустил его на похороны любимой бабушки. Мать устраивала свою личную жизнь, замуж не выходила после развода с отцом. С ней в настоящее время пациент общается по необходимости, только если она сама звонит. Иногда общается с двоюродной сестрой, которая понимает и поддерживает, но близких отношений с ней нет. Друзей немного, в основном из ЛГБТ – сообщества.

Хочет семью и детей, но не может выстраивать долгосрочные отношения. Планирует брак с мужчиной, в котором хочет завести ребенка. Не может решить где хочет жить, в каком городе и стране.

Психотерапевтический анализ

Ранее к психологам, психотерапевтам не обращался. В 2021 году обращался к неврологу по поводу тревоги, принимал «стрезам» со слабо положительным эффектом.

Считает себя больным несколько месяцев, после расставания с половым партнером и потери основного источника дохода (из-за запрета на международные переводы). Думает, что при стабилизации эмоционального фона нормализуется и его качество жизни. Также считает, что имеются сложности во взаимоотношениях, в частности сложно выстраивать отношения с половыми партнерами и трудно находить новые знакомства с людьми, не принимающими его образ жизни. Считает себя одиноким и не имеющим возможности иметь близкие и доверительные отношения.

Интеллект и память соответствуют возрасту и полученному образованию.

Убежден, что его половая ориентация и способ самовыражения – это нормальный и естественный процесс. Болезненно воспринимает отношения «многих» людей к его внешнему виду.

Убежден, что в жизни всего добился сам: самостоятельно зарабатывает; самостоятельно, независимо от родителей живет; имеет настоящих друзей, которыми дорожит; имеет цель зарабатывать на свои мечты – купить квартиру, машину. Семья в систему ценностей не входит, кроме бабушки (к которой был привязан) и двоюродной сестры (с которой не очень близкие отношения). Убежден, что нужно следовать своим убеждениям и желаниям, этим объясняет свой выбор женской внешности и сексуальную ориентацию.

Из положительных качеств. Доброжелателен, артистичен, оптимистичен, приветлив, вежлив, трудолюбив, наблюдателен.

Обратился за помощью по собственной инициативе, по рекомендации подруги. Мотивация слабая, учитывая периодичность посещений (объясняет сложным финансовым положением). Настроен на медикаментозную терапию и индивидуальную психотерапию с периодичностью один раз в три недели или в месяц. Внутриличностный конфликт по типу истерического – хочу, не дают. Это родители плохие, партнеры требовательные и так далее.

Психотерапевтический диагноз. Пограничный уровень развития личности. Неадекватная картина болезни, отсутствие личностной идентичности, нарушение самооценки, невозможность выстраивать близкие отношения, большое количество подавленных негативных переживаний (злости, обиды). Смешанное тревожное и депрессивное расстройство, декомпенсация. Трансвестизм двойной роли. Нарушение половой идентификации.

Проведено 2 встречи. Доверительные отношения с психотерапевтом, достаточная откровенность в обсуждаемых темах, недостаточная мотивация к психотерапии, несформированный запрос на психотерапию.

Психотерапевт использует гуманистический подход с акцентом на теорию отношений В.Н.Мясищева. Тревожная симптоматика купирована частично. Назначено дополнительно: Селектра 10мг в сутки, Тералиджен 5 мг в сутки.

Запрос на супервизию

1. Если пациент не осознает психологический механизм развития своего состояния, по поводу своей половой идентификации, и как следствие не ставит такого запроса на психотерапию, то стоит ли в этом направлении работать?

2. Учитывая, что изначально запрос пациента на купирование тревожных и депрессивных симптомов (что осуществляется приемом лекарственной терапии), и вторично на изменения во взаимоотношениях партнеров, вытекает ли что-либо из не нарушенных объектных отношений, личностной и половой идентичности, что пациентом не осознается?

3.Супервизант готов выслушать все возможные рекомендации по ведению данного пациента.

Супервизорский разбор. Психотерапевт впервые работает с пациентом с нетрадиционной сексуальной ориентацией, испытывает к нему одновременно интерес и любопытство, желает расширить свою психотерапевтическую компетентность, соответственно есть тревога и растерянность, которая может повлиять на психотерапевтический процесс. В запросе уже имеется противоречие: в докладе специалист сообщил, что пациент полностью принимает свою гомосексуальность, в то же время констатируется, что пациент не осознает свою половую идентичность или включает в психотерапевтический диагноз «нарушение половой идентичности». Несформированный запрос на психотерапию связан с тем, что с пациентом не обсуждался психотерапевтический диагноз, в рамках которого могли быть более четко очерчены «психотерапевтические мишени». В данном случае появление тревожной и депрессивной симптоматики произошло сразу после краха личных отношений и вследствие финансовой нестабильности, что указывает на их психогенный характер. У пациента выявляется нарциссическое расстройство личности в рамках пограничной личностной организации, вероятно, высокого уровня (пациент работает, отсутствует выраженная агрессия, «моральный компас» без больших отклонений см. рис.7). Цепь стрессовых событий в значительной степени затронули «нарциссическую уязвимую часть» личности пациента, что привело к «аллостатической перегрузке» и – появлению симптоматики. Назначение медикаментозной терапии в данном случае могло давать лишь кратковременный эффект, что и происходило. Акцент необходимо делать на психодинамическую и экзистенциальную терапию, так как у пациента изначально нарушены все объектные отношения, имеет место небезопасная привязанность, «экзистенциальная пустота». Пациент находится в жесткой неопределенности. С ним после обсуждения психотерапевтического диагноза следует заключить четкий контракт с организацией сеттинга. В контракте следует предусмотреть в перспективе создание отношений с одним партнером. Пациенту необходимо объяснить, что сессии один раз в 3 недели или раз в месяц не приведут к желаемому результату. Терапия при таком диагнозе должна осуществляться на регулярной основе. Однако при временных финансовых ограничениях можно пойти на компромисс, остановившись на варианте поддерживающей терапии, а в межсессионный период давать пациенту задания, например, из пособий по самопомощи (Пособие по самопомощи в схема-терапии и рабочая тетрадь по работе с пограничными расстройствами имеется в списке литературы данного пособия). Супервизанту для углубления знаний в области ведения пограничных и нарциссических пациентов также рекомендовано чтение соответствующей литературы (рис.1).

Рис.1.Слайд с рекомендованной литературой и ссылка на вебинар по случаю супервизанта

Менеджерская или нормализующая функция

Она позволяет контролировать качество работы, устранять «слепые пятна», контр-перенос, защищать пациента через гармонизацию профессионального поведения супервизируемого. Во многом это происходит не из-за недостатка опыта и знаний, а из-за человеческих слабостей, уязвимых областей личности, индивидуальных предубеждений и т. д. Здесь оценивается направление работы, осуществляется оценка профессиональной деятельности, ролевого репертуара и распределения ответственности. Проводится также анализ эффективности работы для уменьшения стрессовых факторов на работе. Эти три функции не всегда удобно расположены вместе, и многие супервизоры могут отказаться от одной из ролей.

Последнюю функцию супервизии называют еще сторожем в профессии (gate-keeper). Однако в групповой супервизии, при однократных супервизиях её на самом деле осуществить достаточно сложно, так как супервизируемый, разобрав свой случай, уезжает в свой регион, и – «обратной связи» от него по динамике состояния пациента обычно редко получаем. Проиллюстрируем это примером.

Случай из практики №2

Роман, 32 года проживает в США

Поступил на лечение в частную наркологическую клинику. Приехал с матерью.

Холостой, детей нет, образование среднее, работает программистом. Религиозен. Очень стеснительный в общении, на данный момент отношений нет. Живет в одном доме с матерью.

Диагноз: Наркотическая зависимость от психостимуляторов. Стаж 10 лет.

Во время употребления психоактивными веществами становился агрессивным, неуправляемым. Так же у него несколько лет присутствовали постоянные головные боли, несколько лет, врачи по месту жительства выписывали ему различные препараты, лучше всего подошёл феназепам, который он пьет постоянно (коллеги, назначая транквилизаторы, не собирают анамнез по зависимости!). С зависимостью пытался бороться самостоятельно, несколько раз смывал купленные наркотики в унитаз, заработанные деньги отдавал матери, но потом не справлялся со стрессами, и любой ценой доставал наркотики снова. На данный момент лечится по поводу головной боли в США, в России. На лечение в данную клинику он поступил впервые, до этого от наркотической зависимости не лечился.

Воспитывался мамой, бабушкой, отчимом. Эмигрировали из России в США, когда он был совсем маленьким ребенком. Мама вышла второй раз замуж, добилась успешного положения в Штатах. Роман сам не хочет уезжать из родительской семьи. Его кабинет в том же здании, где работает его мама и отчим. При этом он испытывает большую гордость, когда рассказывает о том, что он живет с родительской семьей и даже работает в том же здании.

Во время острого периода лечения (первые две недели пребывания в клинике) его консультировала другая психолог клиники. Но молодому человеку она показалось очень молодой и неопытной, и он не захотел с ней работать. После чего мать начала настаивать на том, чтобы его посмотрел другой психолог.

Так же по настоянию матери Романа осмотрел психиатр, чтобы исключить наличие эндогении, более тяжелой патологии. Психиатр не поставил никакого диагноза, со слов лечащего доктора, формально провел осмотр, во время консультации он делал акцент на том, чтобы Роман перестал манипулировать состоянием головной боли в своих отношениях с окружающими (а это одно из частых проявлений пограничных расстройств – вторичная выгода симптома! Одним директивным указанием специалиста пациент не избавиться от этого феномена-С.А.).

Супервизируемый проводил с ним консультацию в середине лечения по просьбе его лечащего доктора. Это было завершение острого периода лечения, затем должен был начаться психотерапевтический этап. В том момент Роман жаловался на плохой сон и на то, что его эмоциональное состояние ему не нравилось. В этот момент у него обострилась тяга к наркотикам. Мужчина не рассказывал об это прямо, но говорил о том, что видит сновидения на тему употребления наркотиков.

Сессии в основном были по поводу его эмоционального состояния, которым он интересовался на тот момент. Психолог давал ему «обратную связь» на основании результатов обследования при поступлении и на момент осмотра. По результатам проективных методик, используемых при обследовании было видно, что у него сохраняется высокий уровень тревоги и напряжения. Эмоциональная лабильность. Скрытая агрессия. Самооценка оставалась завышенной, так же как на момент первого обследования. Но мотивация к лечению у него сохранялась. По завершению сессии Роман наметил для себя пути снятия эмоционального напряжения, один из которых он видел в том, что нужно как-то расслаблять свое собственно тело. («Вместо осознания проявлений между „трезвой и зависимой“ частями – мой комментарий»).

Трудности супервизируемого: «мне с ним было сложно в плане того, что в тот момент консультации он соглашался на все, был готов на все, но лишь бы показать какой он молодец и как хорошо он проходит лечение. Это было похоже на своеобразную игру. В личностном плане меняться он не хотел, так как ему было достаточно удобно в данной ситуации. Его лечащий доктор также говорил о том, что контакт с Романом был поверхностным. Была подключена групповая работа.

Пациент ходил на другие занятия, как требует программа реабилитации в клинике, со слов инструктора делал все как просили, и как будто все время пытался получить одобрение от инструктора, участников группы, его лечащего доктора.

По завершению лечения мы дали ему рекомендации о том, что ему необходимо проходить длительную терапию либо по скайпу с одним из специалистов клиники, либо если ему сложно выстраивать коммуникацию в интернет—пространстве, найти специалиста в Штатах, чтобы ходить лично. Специалиста рекомендовали искать не по страховке, а, чтобы он нашел того специалиста, которому он будет платить самостоятельно за консультации. Так как его предыдущие походы к специалисту по страховке (работа проводилась в рамках когнитивно-бихевиорального подхода) приводили к тому, что ему просто было скучно, и не хотелось говорить, он посещал 2—3 занятия и – прерывал терапию. Каждый раз обесценивал работу и сообщал, что они не профессионалы. И это было похоже на ситуацию, когда он сказал, что первый психолог, которая его смотрела «неопытная, и ему не о чем с ней разговаривать».

На данный момент они завершили лечение в клинике. С доктором он сам на связь не выходит. Недавно было получено сообщение от матери: "Роман поддерживает выработанный режим, принимает медикаменты, соблюдает рекомендации".

Диагноз: невротический уровень организации личности

Присутствуют черты истерической, антисоциальной личности

Сопутствующий диагноз: наркотическая зависимость, астено-депрессивный синдром.

Цели терапии:

Показать пути возможного совладания со своим эмоциональным состоянием, но без стратегии аддиктивной реализации

Улучшение коммуникативных навыков с использованием разных типов поведения, а не только манипуляций

Вопросы на супервизию:

1. Какому типу личности соответствует? Невротический или пограничный уровень организации личности?

2. В каком направлении двигаться в индивидуальной психотерапии по мимо указанных выше? (у Романа зависимость от стимуляторов, есть специфика в отличие от опийной наркомании).

Супервизорский разбор. Во – первых, наличие 10 – летней зависимости от психоактивных веществ, а также других симптомов уже указывает на то, что уровень организации личности не может быть невротическим. У пациента пограничный уровень организации личности и сопутствующее пограничное и нарциссическое расстройство (диффузная идентичность, сепарационная тревога, обесценивание, вторичная выгода симптома и ряд других проявлений). Признаки антисоциальной личности сомнительны (пациент работает, нет криминальных проявлений по анамнезу). Супервизируемая, по понятным причинам, испытывает напряжение с таким пациентом, так как её опыт работы 3 года, а также отсутствует достаточная психодинамическая подготовка, которая не может обеспечить необходимый уровень терапии. Отсутствие четкого плана лечения может привести к тому, что у данного пациента при очередном рецидиве может значительно пострадать здоровье вплоть до летального исхода. Наличие 12-шаговой модели для такого пациента недостаточно. Мы порекомендовали супервизанту, чтобы он написал пациенту обратиться в институт личностных расстройств в Нью-Йорке и прошел сфокусированную на переносе терапию (18 месяцев как минимум) у одного из специалистов. В данном случае все специалисты обращали внимание на симптомы, а не на структуру личности. Матери также никто не предложил пройти личную терапию или участвовать в группе для «созависимых». Пациент каждый раз, возвращаясь в прежнюю дисфункциональную систему, не достигал ремиссии.

В клинической иллюстрации №24 (см. ниже) психотерапевт за 10 лет ни разу не была на супервизии, ее подход мог привести к ухудшению самочувствия юноши.

Супервизор смотрит глазами клиента/пациента!

Супервизия – это «особое вмешательство»

Патоморфоз психических расстройств способствовал уменьшению числа невротических пациентов и увеличению количества пациентов с пограничной структурой личности, пограничным расстройством личности, нарциссическими и смешанными расстройствами личности. Это приводит к тому, что психотерапевты сталкиваются с трудностями как при их диагностике, так и лечении подобных пациентов, а также увеличивается число профессионалов, выявляющих симптомы профессионального выгорания, связанными с лечением таких пациентов.

Цель супервизии – превратить молодого специалиста в опытного психотерапевта. Однако если супервизор обнаруживает личностную проблему, мешающую клинической работе, он должен помочь психотерапевту найти выход из тупика и (или) порекомендовать прохождение личной терапии, причем ее следует проводить другому профессионалу, а не супервизору. Такое направление необходимо во избежание двойственности (интерролевого конфликта), что компрометирует супервизорские отношения. Терапевтические отношения, которым присуща некоторая доля зависимости, в особенности должны быть вне супервизии. Наиболее существенные отличия психотерапии от супервизии представлены в табл.1

Конечно, различия очень тонкие, но они есть.

Перечислим возможности супервизора во внеметодической (интегративной) модели супервизии

Формы и варианты супервизии описаны в доступной литературе (Федоряка Д. А.,2017).

Необходимым условием адекватной супервизии является знание супервизионного кодекса (устава) (см. Приложение 2), инструкций и другой документации.

Процесс супервизии

Супервизор осуществляет поддерживающие, нормализующие и сдерживающие вмешательства с целью создания в процессе обучения атмосферы доверия. Наряду с этим супервизор помогает коллеге справиться с нападками на его чувство собственного достоинства с помощью дистанцирования (от симптоматики, пациента), побуждая взглянуть на свой опыт другими глазами, так как основная задача супервизии состоит в обучении практиканта смотреть на проблему по-новому. Проблемы пациента, возможности психотерапевта, требования к психотерапии и другие факторы нуждаются в переоценке. Представления психотерапевта о пациенте, о себе и психотерапевтическом процессе зависят от его желаний, страхов, фантазий и бессознательных конфликтов. Супервизию можно рассматривать как пространство, в котором супервизируемый и супервизор совместными усилиями осуществляют построение новых способов упорядочения впечатлений от психотерапии. Если супервизор объяснит начинающему специалисту цель и задачи супервизии, которая служит во благо развития специалиста, последний будет воспринимать это «особое вмешательство» с меньшей тревогой.

Быть на супервизии – почти то же самое, что быть в терапии: супервизия предполагает исследование собственных страхов и потребностей стажера. Эти страхи и потребности далее связываются с тем, как они способствуют или препятствуют работе с пациентом – главным образом через понимание того, как перенос и контр-перенос влияют на взаимодействие терапевта с клиентами.

Супервизия – это гавань или убежище, где супервизируемый может временно выйти из «боевых действий» и начать размышлять и рефлексировать, и служит профилактической мерой профессионального выгорания (рис.2).

Рисунок 2. Супервизия – убежище от профессионального выгорания

От супервизируемого требуется

От супервизора требуется

Супервизор может приступить к проведению консультации, задав вопрос: «Как бы Вы хотели использовать время супервизии?» На этот вопрос супервизор нередко получает следующий ответ: «Я хотел бы поговорить о пациенте. В какой форме мне о нем рассказать?»

В том случае, когда учащийся не в состоянии четко изложить материал, супервизор не должен позволять ему слишком долго путаться в своих объяснениях, а предложить перенести занятие. Значительную часть супервизии занимает помощь супервизирумому лучше понимать пациентов и использовать это знание в своей работе. Нужно помнить и об ответственности перед пациентом. Один из способов контроля над лечением – обсудить с супервизируемым психотерапевтический диагноз пациента (например, структурный диагноз по Кернбергу см. Приложение 4). В идеальном случае гипотезы строятся и обобщаются не только по поводу пациента, но и вместе с пациентом.

Супервизор стремится начать супервизию таким образом, чтобы не возникало недоразумений и трудностей на пути к открытому обучению. Например, он может задать ряд благожелательных вопросов психотерапевту по поводу его образования, поинтересоваться слабыми и сильными сторонами его обучения. Сколько у него уже было супервизорских консультаций, и оправдали ли они его надежды? Как он сам оценивает свои профессиональные качества как психотерапевта? С какой областью связывает свою профессиональную деятельность – психотерапевтической, исследовательской или административной? Проходил ли сам курс индивидуальной или групповой психотерапии? Информация о супервизируемом на начальном этапе супервизорства помогает супервизору сориентироваться и выбрать метод проведения консультаций. Супервизор может предложить супервизируемому задать свои вопросы относительно образования супервизора, его теоретических воззрений и сфере научно-практических интересов.

Hawkins P. (2020) предлагает примеры вопросов и реплик для супервизора, которые могут помочь глубже изучить ситуацию.

Супервизору, разумеется, не следует начинать разговор с вопросов, касающихся личной жизни учащегося. Опасность вмешательства в личную жизнь – еще одна особенность супервизии. Он может поинтересоваться, какое отношение, по мнению супервизируемого, имеют к супервизорскому процессу и ситуации обучения заданные вопросы. На возможные встречные личные вопросы супервизор может не отвечать. Или, скажем, на вопрос учащегося о семейном положении супервизора последний сам задает уточняющий вопрос: а какое значение имеет для супервизируемого семейное положение? «Ученика» может интересовать возраст своего наставника, в этом случае осторожные, тактичные вопросы супервизора помогут выявить стремление учащегося иметь старшего по возрасту, более опытного преподавателя или более молодого преподавателя, который, по его мнению, будет благожелательно относиться к его проблемам. Супервизируемый вправе отклонить любые попытки выяснения личной жизни.

Супервизия, при которой супервизируемый получает негативную обратную связь, воспринимаемую как критику, может быть травмирующей в эмоциональном плане для этого человека, особенно если стажер имеет опыт плохого обращения с ним. Поэтому критику всегда следует излагать в «конструктивной» манере.

Широкое распространение получила в настоящее время он-лайн или дистантная супервизия. Она имеет как преимущества, так и недостатки.

Групповая он-лайн супервизия

РЕГЛАМЕНТ ПРОВЕДЕНИЯ ОНЛАЙН СУПЕРВИЗИИ

Нередко упускается одна из задач супервизора – научить консультанта слушать пациента. Какую она принесет пользу и как она может препятствовать наблюдениям? Одни психотерапевты обращают внимание на речь пациента, другие – на его одежду, движения и выражение глаз, некоторые – на события, о которых сообщает пациент, не обращая внимания на сопутствующие рассказу эмоции. Есть такие психотерапевты, которые внимательно относятся к телесным проявлениям и чувствам пациента, забывая при этом о клинической, психопатологической диагностике, «структурном диагнозе». Супервизор в конце сессии обязан устно или письменно сделать супервизорское заключение. Примерные алгоритмы супервизорских заключений приведены ниже в Приложении 3.

Модели Супервизии

В настоящее время каждое направление психотерапии использует свои принципы и модели супервизии. Нам бы хотелось остановиться на тех моделях, которые популярны в большинстве стран. Это семимерная модель (Ховкинс П., Шохет Р.,2002, рис. 3) и шестифокусная модель супервизии (Э. Уильямс, 2001, рис.3). Семимерная модель более обширная. Как минимум, все ситуации С. включают пять элементов: Супервизируемый, Супервизор, Пациент, Рабочий контекст, более широкий Системный контекст. Из этих пяти обычно только супервизор и супервизант непосредственно присутствуют на сеансе супервизии. Однако клиент, а также организационный и системный контекст, существующие социальные нормы и в какой экономической ситуации проходит работа незримо присутствуют во время супервизорской сессии.

Рисунок 3. Семимерная модель супервизии

При использовании любой из этих моделей супервизор может проявить свой исследовательский талант в любом звене или фокусе этих систем (конечно, в первую очередь, надо ориентироваться на запрос супервизируемого).

В данном пособии, используя шестифокусную модель (рис. 4) в качества алгоритма супервизии, покажем на конкретных примерах, в чем могут состоять трудности и ошибки в каждом фокусе. Хочется подчеркнуть, что распределение фокусов условно, так как конкретный пациент может вызывать трудности сразу в нескольких фокусах (принцип взаимосвязанности и взаимозависимости).

ШЕСТИФОКУСНАЯ МОДЕЛЬ

Рисунок 4. Шестифокусная модель супервизии

Терапевтическая система

Фокус на пациенте. Психотерапевтические мишени нозологической специфичности

Фокус на клинической ситуации

Фокус на психотерапевтическом процессе и методе (психотерапевте)

Супервизорская система

Исследование отношений между супервизором и обучаемым, а также вероятности «клонирования» системы (параллельного процесса)

Контр-перенос

Впечатления и рекомендации супервизора