Вероятность наличия серьезного заболевания значительно увеличивается, если есть хотя бы один из этих признаков опасности («красных флагов»):
1) Диарея не проходит в течение 4х недель.
2) Диарея с примесью крови.
3) Непреднамеренная потеря веса.
4) Диарея в ночные часы.
5) Малое отделение мочи.
6) Лихорадка.
7) Выезд за границу.
8) Прием пищи вне дома.
9) Сильная боль в животе.
Остановимся на каждом из этих пунктов подробнее:
I) Диарея не проходит в течение 4х недель.
Почему выбрано именно четыре недели? За этот срок большинство кишечных инфекций пройдут сами собой, даже без антибактериальной терапии. Вирусные – быстрее, обычно за неделю. Бактериальные – чуть медленнее, за две-три.
Есть исключения. При вирусном гепатите А симптомы могут затягиваться и на более длительный срок. Сложности в диагностике возникают при нетяжелых формах этого заболевания, когда есть нарушения стула, но нет желтухи.
Одноклеточные микроскопические паразиты (простейшие) – лямблии, криптоспоридии, амебы и тому подобные также обладают лучшей устойчивостью к воздействию защитных сил организма. В связи с чем диарея и при этих заболеваниях может растягиваться на срок более одного месяца.
Отдельной группой стоят вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) и кишечные гельминты (глисты), с ними человеческий организм не может справиться самостоятельно. Заражение ими часто ведет к длительным, вялотекущим и стертым симптомам, с основными проявлениями в виде полужидкого или кашицеобразного стула.
Если с гельминтами все более-менее понятно (проживая в кишечнике, они вызывают его прямое повреждение), то с ВИЧ дело обстоит более интересно. Развитие длительно протекающей диареи в случае заражения вирусом иммунодефицита обусловлено двумя факторами:
– нарушением всасывания пищи из-за атрофии ворсинок тонкого кишечника (прямое повреждение их вирусом ВИЧ),
– повышенной уязвимостью кишечника к другим инфекционным агентам (подавление активности иммунной системы в результате атаки на нее вирусом).
Для исключения заболеваний инфекционной группы обязательным является исследование стула на наличие в нем возбудителей инфекций и оценка состояния печени (при ряде инфекций происходит сочетанное поражение печени и кишечника). При необходимости – определение в крови антител к предполагаемым патогенам, либо поиск в ней их непосредственных компонентов-антигенов (специфических молекул-маркеров, характерных для того или иного микроорганизма).
II) Диарея с примесью крови.
Очень серьезным признаком является наличие крови в стуле, вне зависимости от ее количества. По внешнему виду каловых масс можно определить даже источник кровотечения.
Наличие неизмененной (алой) крови вперемешку с каловыми массами указывает на кровотечение из верхних и средних отделов толстого кишечника, там еще нет сформированного стула. Если же неизмененная кровь расположена на поверхности каловых масс – источник кровотечения находится в его конечной части, в прямой и сигмовидной кишке.
Далеко не всегда заподозрить наличие крови бывает просто, особенно человеку, не имеющему базового медицинского образования. Если источник кровотечения расположен в верхних отделах желудочно-кишечного тракта (пищеводе, желудке и начальных отделах тонкого кишечника), кровь успевает измениться под действием соляной кислоты и пищеварительных ферментов. Алой крови в каловых массах мы уже не увидим, вместо этого испражнения приобретают черную окраску, полужидкую консистенцию и неприятный запах («дегтеобразный стул»). В норме стул черного цвета бывает редко (при приеме некоторых видов пищи, активированного угля, препаратов железа и препаратов висмута), поэтому изменение цвета стула будет одним из основных факторов, позволяющих заподозрить желудочно-кишечное кровотечение. В последнем случае почернение стула происходит из-за пигментного вещества гемина, образующегося при воздействии соляной кислоты на гемоглобин, содержащийся в эритроцитах.
Чтобы окрасить стул в черный цвет достаточно всего лишь 50 мл крови, попавшей в кишечник. Для появления дегтеобразного стула (мелены) объем кровопотери должен быть больше – 100-200 мл.
Важное замечание: появление жидкого стула с примесью крови всегда означает повреждение стенки желудочно-кишечного тракта (либо его слизистой оболочки) с высоким риском развития осложнений из-за того, что кровотечение может повториться или усилиться в любой момент времени.
Основными причинами появления кровянистой диареи с кровью алого цвета будут: тяжелые инфекции кишечника с формированием язв (например дизентерия), воспалительные болезни кишечника (атака кишечника собственной иммунной системой) и ишемический колит (повреждение кишечника в результате тромбоза питающих его кровеносных сосудов). Из-за выраженного повреждения кишечной стенки, кроме кровянистого стула здесь будут и другие «красные флаги», такие как боль в животе или лихорадка.
Причинами мелены (дегтеобразного стула, обусловленного кровотечениями из верхних отделов ЖКТ) будут язвы и онкозаболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (разъедание кровеносных сосудов), а также расширение вен пищевода и желудка на фоне цирроза печени (с застоем в них венозной крови).
Наличие крови в каловых массах, даже в минимальном ее количестве, всегда требует дообследования на предмет наличия опухоли желудка или кишечника. На ранних стадиях онкологического процесса у человека может не быть других симптомов, однако выявление онкозаболеваний именно на ранней стадии является критически важным для успешности последующего лечения.
III) Непреднамеренная потеря веса.
Клинически значимым считается снижение массы тела на 5% и более (от обычного веса) за последние 6-12 месяцев на фоне обычного питания без желания похудеть. При отсутствии явных на то физиологических причин. Любое снижение веса объясняется одним из двух факторов – недостаточным поступлением питательных веществ либо их повышенным расходом.
Патологическая потеря веса наблюдается при огромном количестве различных болезней, как связанных, так и никак не связанных с нарушениями стула. В сочетании с диареей круг возможных причин значительно сужается, сводясь большей частью к заболеваниям желудочно-кишечного тракта.
Основные механизмы потери веса при заболеваниях кишечника – нарушение переваривания пищи из-за недостатка пищеварительных ферментов и нарушение ее всасывания из-за атрофии ворсинок тонкого кишечника. В обоих случаях частый жидкий стул будет результатом транзита питательных веществ по кишечнику с избыточной ферментацией пищевого субстрата населяющими кишечник микроорганизмами.
Одна из самых частых причин такого типа – ферментативная недостаточность поджелудочной железы, из-за уменьшения ее функционально активной ткани. Такое происходит в далеко зашедших стадиях хронического панкреатита, а также после ее частичного либо полного удаления.
В этом случае кал имеет характерный маслянистый вид, жирный блеск и плохо смывается водой в результате высокого содержания в нем жиров из-за дефицита фермента липазы, их расщепляющей.
Другим механизмом воздействия на кишечник обладает целиакия. При этом заболевании растительный белок глютен, имеющийся в зернах пшеницы, ржи и ячменя, ошибочно воспринимается нашей иммунной системой как чужеродный и опасный. Что ведет к сопутствующей атаке на кишечные ворсинки, осуществляющие его всасывание. Атрофия ворсинок приводит к уменьшению активной поверхности тонкой кишки, и как следствие к нарушению усваивания питательных веществ.
При длительно текущих кишечных инфекциях и СПИД-е может развиться похожая картина из-за хронического воспаления в слизистой кишечника, что также сопровождается нарушением всасывания пищи и снижением веса.
Отдельной группой стоят аутоиммунные воспалительные болезни кишечника: неспецифический язвенный колит (НЯК) и болезнь Крона. Здесь абсолютно нормальные компоненты кишечной стенки воспринимаются нашей иммунной системой как чужеродные, с последующим повреждением кишечника агрессивными воспалительными клетками. Оба заболевания являются потенциально тяжелыми и могут приводить к формированию глубоких язв желудочно-кишечного тракта с развитием жизнеугрожающих осложнений. Часто сопутствующее им снижение массы тела обусловлено комплексом причин: нарушением всасывания пищи, болями в животе, снижением аппетита, общим плохим самочувствием и другими.
Злокачественные опухоли кишечника также могут сопровождаться изменением стула. И если диарея будет нечастым их проявлением, то снижение веса на фоне общего плохого самочувствия – типичный признак любого онкозаболевания в далеко зашедшей стадии.
Интересный факт: повышение функции щитовидной железы (гипертиреоз), не имеющий никакого отношения к болезням кишечника, тоже приводит к снижению массы тела в сочетании с диареей. Это объясняется общими эффектами тиреоидных гормонов, направленными на ускорение метаболизма и повышение активности нервной системы. Первое приводит к избыточному расходу питательных веществ, а второе, за счет гиперстимуляции кишечника, к учащенному жидкому стулу.
IV) Диарея в ночные часы.
В ночное время многие физиологические процессы в человеческом теле становятся медленнее, отражая естественное восполнение сил и восстановление организма в состоянии сна. Снижается артериальное давление. Замедляется частота дыхания. Реже становится частота сердечных сокращений.