Чтобы суметь понять что-то важное, нужно совершить множество бессмысленных на первый взгляд действий. Но даже то, что кажется нам бесцельным или безрезультативным, вполне возможно, вовсе не является таковым.
Рано или поздно тому, кто пытается решить проблему зависимого поведения в своей семье, приходится знакомиться с понятием реабилитации и принимать непростое решение (или не принимать) о помещении зависимого в реабилитационный центр. Реабилитация зависимых – всего лишь скромное направление в громадном разделе новой синтезной науки, именуемой реабилитологией. Система реабилитационной помощи зависимым получила бурное развитие в нашей стране в текущем веке и вышла далеко за рамки системы здравоохранения.
С понятием реабилитации сталкиваются все, кто перенес серьезные заболевания и травмы, и требуется время, чтобы восстановить их утраченные функции. Чаще всего реабилитацию проходят лица, перенесшие сосудистые катастрофы и сложные операции, хотя понятие реабилитации применимо к последствиям абсолютно всех сколько-нибудь существенных проблем со здоровьем физического и ментального плана. Если коротко, то реабилитация – это система мер по восстановлению здоровья и качества жизни в период, следующий за острой фазой болезни.
В связи с недостаточностью исключительно медицинского вмешательства в формирование хоть сколько-нибудь продолжительной ремиссии вопрос о необходимости реабилитации всплывает у родственников наркологического пациента практически в каждом клиническом случае. Что делать, когда время выписки зависимого из наркологического стационара неумолимо приближается? Даже самый непросвещенный и оптимистично настроенный родственник рано или поздно понимает, что нескольких дней или даже недель лечения в медицинском стационаре недостаточно для решения проблемы зависимости. Хорошо, если пациент склонен к длительным ремиссиям, но много ли таких? А что делать остальным, не таким счастливчикам?
Медицинские учреждения в своем большинстве не могут ничего предложить, кроме амбулаторной поддержки в формате диспансерного наблюдения. Лишь немногим более 5 % пациентов государственных наркологических стационаров проходят после лечения короткую реабилитационную программу – округленно 40 дней. Получается, что только пять человек из ста имеют возможность закрепить результат лечения на реабилитационной койке, а остальные сразу попадают в свободное плавание. Вариант с диспансерной, амбулаторной поддержкой недействен для определенной категории пациентов, которая обречена на срыв вскоре после выписки.
Как известно, спрос рождает предложение. Если государственная медицина не может предложить достаточное количество коек для прохождения полноценной реабилитационной программы для всех нуждающихся в ней зависимых, то ее предложат другие структуры от конфессиональных до коммерческих, каждая со своим видением решения проблемы.
Работая в государственном наркологическом стационаре, имеющем в своем распоряжении реабилитационные койки, я с удивлением обнаруживала, что желающих проводить на них время намного меньше имеющихся возможностей. Лишь те, кто был еще слишком слаб и кому совсем некуда было идти после выписки, соглашались остаться в стационаре на правах реабилитанта на подольше. Поэтому дело, возможно, не только в количестве коек, которых хоть и вопиюще мало, но при этом занять их чрезвычайно трудно, а в чем-то другом. Реабилитация в медицинском стационаре устроена иначе, чем реабилитация в немедицинских РЦ. Условия попадания на реабилитацию также различны в разных центрах.
И все-таки, какое количество зависимых нуждается в лечении и реабилитации, или, точнее: все ли зависимые нуждаются в лечении и реабилитации? Официальный ответ на сегодняшний день звучит довольно однозначно: только те, кто самостоятельно обращается за данными видами помощи, плюс те немногие, кто лечится по решению суда. Ответ правильный, но формальный. Он не учитывает, что понятие самостоятельности относительно зависимых носит условный характер. Речь в большинстве случаев идет о решении семьи зависимого. Именно она определяет стратегию помощи зависимому, ее объем и задачи, тогда как роль зависимого чаще остается весьма пассивной. Это происходит потому, что зависимый в какой-то закономерный период своей болезни перестает управлять семейной ситуацией, как и своей зависимостью, и тогда главная роль в семейном менеджменте переходит на здоровых членов семьи. Семья начинает диктовать условия и искать способы выхода из сложившегося тупика. Постановка условий – неизбежный и на первых порах вполне эффективный инструмент управления.
… Но, чтобы уговорить Маркела, мне понадобился долгий срок…
– Сколь долгий? – спрашивает собрание.
– Девять лет…
Собрание триста человек, как один, всплеснули руками, встали, закричали:
– Мало, совсем мало времени потратил ты, Панкрат Падиногин! Для столь полезного успеха девять лет – ничтожный срок.
… бессмертно все, что
невозвратно,
и в этой вечности обратной
блаженство гордое души.
Что было, когда реабилитации не было? Идея долгосрочной помощи зависимых ненова и имела свои чудовищные, с современных позиций, воплощения еще в советские времена. В СССР был распространен подход к помощи злоупотребляющим алкоголем в виде наказания – перевоспитания. Ограничение свободы и принудительный труд, по мнению государства, должны были вкупе перековать алкоголика в трезвенника. В те времена существовала пародия на нынешний реабилитационный процесс в виде лечебно-трудовых профилакториев (ЛТП), а для несовершеннолетних – лечебно-воспитательных профилакториев (ЛВП).
В советские времена наркологам приходилось бороться только с пьянством, поскольку наркотики проникли в страну значительно позже, лишь после обрушения железного занавеса, и с того момента количество наркоманов стало неуклонно расти, и их концентрация примерно уравнялась с таковой в других странах, как если бы речь шла о законах физической химии про диффузию растворов.
Для алкоголиков в Стране Советов, помимо диспансеров и стационаров, которые появились позднее, была создана десятки лет действующая система наказания, которая, по идее анонимных авторов (не нашла ни одной ссылки на автора концептуальной идеи), должна была трансформировать пьяницу в трезвенника. Возможно, концепция ЛТП явилась результатом деятельности коллективного разума, и получила она свое масштабное воплощение практически на весь период существования Советской власти.
Если семья не могла решить проблему пьянства своего отца, мужа, сына самостоятельно, то добро пожаловать в ЛТП. Сроки пребывания в алхимической кузнице трезвости зависели от тяжести социальных проблем, порожденных алкоголизмом, которые, в свою очередь, бесхитростно оценивались по кратности попадания в медицинский вытрезвитель. Трехкратное нахождение в медвытрезвителе гарантировало алкоголику дальнейшую бесплатную реабилитацию в ЛТП, шлагбаум открывался, и незамысловатая судьба советского трудяги прямиком отправляла его на свалку потерянных жизней. Никто иной как суд выносил решение о помещении алкоголика за решетку. Так, в течение двухминутного судебного заседания без адвоката зависимый превращался в заключенного. Условия пребывания в ЛТП мало чем отличались от тюрьмы. Собственно, красивое слово «профилакторий», навевающее непосвященному уму романтические ассоциации с пансионатом или даже с санаторием, прикрывало собой подведомственную МВД убогую структуру из бараков за колючей проволокой. Максимальный срок пребывания в сей переплавляющей никчемный материал в золото печи составлял два года. Предполагалось, что за столь длительный срок вынужденного отчуждения от своих пагубных пристрастий алкоголик уже не сможет и не захочет вернуться к старому, но если все-таки захочет, то государство щедро предоставит непутевому легкомысленному гражданину-алкоголику еще один шанс в виде повторного срока. Но не только время само по себе являлось целебным фактором. В названии скрыта смысловая суть концепции. Трезвый труд должен был переродить пьяницу в человека без пагубных пристрастий. Длительность пребывания требовалась для закрепления вновь приобретенных навыков. Алкоголик, попадая за колючую проволоку, возвращался, по мнению приверженцев концепции ЛТП, в трезвую рабочую среду и за полгода – два года, а именно такие сроки предусматривались для успешного перевоплощения, должен был социально адаптироваться, т. е. реабилитироваться, вернуть себе утраченные навыки здоровой социальной жизни.
Так ли это на самом деле? К сожалению, десятилетняя практика показала, что не так. Не более десяти процентов облагодетельствованных государством алкоголиков не возвращалось к прежним пагубным пристрастиям, остальные имели высокие риски попасть и продолжать попадать бесчисленное количество раз в крепкие заботливые объятия государственной наказующей системы. Но не поэтому ЛТП прекратили свое существование. Распад социалистического режима закономерно привел к формированию новых идеологических принципов, созданию новых форм социальных и правовых институтов. Принудительное лечение и реабилитация зависимых канули в историю, на их место пришел принцип добровольности, который стал основополагающим и единственно законным подходом в лечении зависимых и остается таковым до настоящего времени. Но не везде. Некоторые бывшие советские республики продолжают сохранять прежние традиции в виде действующей системы ЛТП. В нашей стране периодически кто-нибудь с высокой трибуны ностальгически вспоминает о ЛТП с недвусмысленной одобрительной интонацией.
– Ты, говорят, хочешь поступить в армию?
– Да.
– Глупо делаешь.
– Почему?
– Потому что добровольцы проигрывают войну.
Алкоголизм – законченный пример бунта своеволия.
Исключением принципа добровольности, как и в целом в психиатрии, пользуются случаи психозов и беспомощности. В психиатрии обращение в суд с целью признания пациента нуждающимся в недобровольной госпитализации является распространенной повседневной практикой, чего не скажешь о наркологии. За всю свою многолетнюю практику я не помню ни одного случая, когда бы медицинское учреждение обратилось в суд, чтобы продолжать лечить беспомощного больного или больного в психозе на основании судебного решения. Закон об оказании психиатрической помощи в нашей стране называется – Закон Российской Федерации от 2 июля 1992 года № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (с изменениями и дополнениями), распространяется и на наркологических больных. В наркологической практике случаев беспомощности и психотических расстройств много, ничуть не меньше, если не больше, чем в большой психиатрии, но практика недобровольной госпитализации если и распространена, то далеко не во всех регионах.
Процессуальная процедура признания человека нуждающимся в недобровольной госпитализации в наркологический стационар для простого смертного из провинции если не невозможна, то маловероятна, надо это признать. Закон о психиатрической помощи работает на наркологических больных далеко не повсеместно, хотя и считается, что применим к ним в той же степени, что и к больным психиатрического профиля. Думаю, что пример области, где я долгие годы работаю, далеко не единственный. Ни один пациент наркологической клиники, повторюсь, конкретной области, не лечится недобровольно.
По закону профильное медицинское учреждение может госпитализировать больного без его согласия, если тот находится в состоянии психоза или ином другом, по причине которого не отвечает за свои действия и неоказание помощи которому может привести к трагическому развитию событий. Такой пациент может находиться в больнице без согласия в течение трех дней (48 часов по решению врачебной комиссии и еще 24 часа для передачи документов в суд).
Далее возможны варианты. Либо пациент пришел в себя и дал согласие на дальнейшее лечение, поставив свою подпись в информированном согласии на госпитализацию, либо пришел в себя и не согласился продолжать начатую терапию, тогда его должны выписать незамедлительно, либо он не пришел в себя, т. е. продолжает не отвечать за свои действия, либо находится в беспомощном состоянии, и тогда учреждение должно подать в суд для получения формального разрешения на продолжение лечения данного гражданина в наркологическом стационаре. Но в суды наркологическое учреждение не обращается, поскольку хлопот и без того хватает. Значит ли это, что через три дня все резиденты острой наркологии приходят в себя настолько, чтобы разумно принимать решения? Конечно, нет. Многие еще прикованы к кровати в прямом и переносном смыслах одновременно. После того как пациент возвращается в реальность, приходит в себя, не важно, через какое время, он подписывает информационное согласие, и все остаются довольны.
Помимо недобровольной госпитализации, основания для которой кратко описаны в статье 29, пунктах а, б, в, существует понятие принудительного лечения, описанного в статье 13 вышеупомянутого закона. Принудительное лечение применяется в отношении лиц с психическими расстройствами, совершивших общественно опасные деяния. Психическое расстройство должно быть таково, что человек на момент совершения преступления признается невменяемым. Например, нанес алкоголик тяжелые увечья какому-нибудь несчастному, будучи в алкогольном делирии, приняв его за черта лысого. В таком случае судебная психиатрическая экспертиза признает его невменяемым и будет он лечиться принудительно, это будет его мера уголовного наказания.
Согласие для нахождения в реабилитационном центре также требуется. В большинстве случаев зависимые попадают в центр не по собственной инициативе, т. е. недобровольно, и если не активно, то пассивно дают отпор такому решению родственников, не сразу подписывая договор с центром. Но тем не менее согласие будет получено, если не сразу, то по прошествии недолгого времени. Обученные и заинтересованные в положительном ответе зависимого сотрудники центров смогут убедить резидента поставить подпись где требуется.
Коль речь зашла о законодательной базе, не лишним будет упомянуть закон, на основании которого человека, злоупотребляющего алкоголем и прочими ядами или имеющего пристрастие к азартным играм, можно признать ограниченно недееспособным, несделкоспособным. Для этого родственникам необходимо подать заявление в суд, ссылаясь на главу 31 ГПК РФ, и иметь в запасе неопровержимые доказательства того, что гражданин, во-первых, страдает таким видом расстройства, и, во-вторых, ставит тем самым семью в тяжелое материальное положение. Теоретически, гражданин необязательно должен состоять на учете в НД, может оказаться достаточным показаний свидетелей.
У нас не как в других местах – где на первый зов кланяются, на второй благодарят, после третьего зову одеваются.
…Чтоб не завыть по-волчьи
вместо пенья,
Чтоб сердца стук не замер
в страхе вдруг…
Что собой представляет современный реабилитационный центр для зависимых? Как правило, за основу создания РЦ взята идея терапевтического сообщества, людей, объединенных одной проблемой и одной целью, и помещенных в конкретную пространственно-временную координату. Идея терапевтического сообщества нашла свое воплощение в очень разных условиях – от свинофермы до элитных дорогостоящих. Терапевтическое сообщество для зависимых – замкнутая микросоциальная система с жесткими ограничениями контактов с внешним миром, хотя точнее и без преувеличения можно сказать, что с отсутствием
всяческих контактов и со строго регламентированным потоком обучающей информации. Многими особенностями напоминает казарменный режим, а резидентам – тюремный. Пациенты, не слишком настроенные на лечение, любят уколоть персонал сравнением больницы с тюрьмой. Различие на самом деле принципиальное во вкладываемый в ограничения смысл, хотя по форме действительно можно найти много сходства. Если цель тюремного заключения – лишить свободы и воли, то для реабилитационного центра лишение свободы – это средство обеспечения гарантированной трезвости, и оно, лишение, производится на добровольной основе. Тюрьма по пожеланию, по собственному волеизъявлению. Цель ограничения свободы зависимого – опустошить сознание от навязчивого переживания кайфа и его предвкушения и накормить новой пищей. Почему, попав в ограничительный режим больницы или центра, зависимые резко перестают испытывать тягу к алкоголю (с наркотиками несколько сложнее)? Из этого простого наблюдения можно сделать интересный вывод: именно ощущение возможности выпить, переживание предвкушения составляет львиную долю феномена тяги.
Отсюда становится понятной чудесная составляющая процедуры кодирования. Почему тяга проходит у тех, у кого она проходит, в результате одномоментного введения в организм противорецидивного препарата, такого как дисульфирам, например? Ведь дисульфирам непосредственно на выраженность ПВА (патологического влечения к алкоголю) не действует. Принимая решение прекратить употребление алкоголя и подкрепляя свою решимость медицинским ритуалом под названием «кодирование», зависимый помещает себя в воображаемую тюрьму, больницу, реабилитационный центр – не суть, пространство, где употребление алкоголя попросту невозможно. Роль ритуалов в нашей жизни огромна, и «кодирование» пополнило их ассортимент, не уступая по значимости и судьбоносности прочим другим.
Бытие определяет сознание, мы помним это со школы. В реабилитационном центре расчет идет на то, что, полностью меняя бытие резидентов, система предоставляет им уникальную возможность изменить содержание сознания, переформатировать его. Привычный уклад жизни отымается у зависимого, и ему приходится привыкать к новому стилю жизни. Как происходит это привыкание и происходит ли оно, зависит от многих составляющих. Сразу оговорюсь, что любые прогнозы в наркологии всегда носят приблизительный, вероятностный характер. Более или менее точно о том, что ждет зависимого, можно говорить только в случае самых удручающих ситуаций, когда речь идет, например, о срыве. Относительно благоприятного прогноза ошибиться намного проще.