Нужно признать, что расширение практики трансплантологии не снимает антропологическую «остроту» и сопровождается усилением этико-правовой напряженности вокруг этого вида медицинской деятельности [Ghosli S., Bethiine D.W., Knecshaw J., Latimcr K.I. Management of donors for heart and heart-lung transplantation // Anaesthesia. – 1990. – V.45. – N1. – Р.672-675]. Среди многочисленных видов и подвидов морально-этических вопросов, которые сопровождают буквально каждую трансплантологическую операцию, можно выделить следующие: можно ли говорить о сохранении права человека на свое тело после смерти? каков морально-этический статус умершего человека? возможно ли научно-обоснованное донорство? морально ли продление жизни одних людей за счет других? Обладает ли смерть этическим смыслом? каковы социокультурные перспективы научно-практического использования человека? Один из способов нахождения ответов на эти вопросы заключается в обращении к истории трансплантации [Ашимов И.А., Ашимов Ж.И. Медико-философский и религиозный взгляды на проблему «Смерть мозга» // V – International Conference Of Young Medical Scientists. – Baku. – 2005.-P.120-122].
По мнению Ф.Мура (1987) формирование трансплантологии стало одним из величайших научно-технических достижений последней трети ХХ века [Мур Ф. История пересадок органов. – Москва: Мир, 1987. – 310 с.]. Вместе с тем пересадка органов и тканей от одного человека порождает немало сложнейших этических и правовых проблем. Главной причиной большинства таких проблем является острая нехватка донорских органов [Baverstock R.J., Manson A.D., Liu L. A prospective comparison of simultaneous and sequential live-donor renal transplantation //Transplantation. – 2002. – V.74. – N8. – P.1194-1197]. Согласно данным ВОЗ, в мире проводится ежегодно около 70 тыс. пересадок цельных органов (из них 50 тыс. – почки) и миллионы пересадок тканей; тем не менее спрос на донорские органы и ткани значительно превышает предложение. Так, в России, по некоторым оценкам, только 30% очередников доживают до операции по пересадке органа. Поэтому в области трансплантологии отнюдь не редки трагические ситуации; порой во имя получения донорских органов люди идут даже на преступления [Шумаков В.И. Трансплантация органов и тканей – настоящее и будущее // Вестн. РАМН. –1999. – №9. – С.46-48].
Различают разные виды трансплантации, причем отличия между ними касаются не только средств и методов пересадки, но и связанных с ней этических проблем. Прежде всего, существуют пересадка органов и тканей от живого донора и пересадка от умершего донора. При пересадке от живого донора речь идет об изъятии у донора только тех органов или тканей, без которых он в состоянии продолжать полноценную жизнь [Шумаков В.И., Мойсюк Я.Г., Долбин А.Г. Селекция донора для трансплантации сердца // Вестн. хирургии. – 1990. – №7. –С.7-11]. Наиболее часто заимствуется почка, проводятся также операции по пересадки части печени и др. Понятно, что донор идет на определенный риск, связанный, во-первых, с самой операцией по изъятию органа и, во-вторых, с возможностью таких нежелательных последствий, которые будут обнаруживаться спустя месяцы и даже годы после операции [Boychuk I.E., Patterson G.A. Assessing Heart and Lung donors // Diagnosis. – 1988. – V.6. – N5. – Р.165-173].
Основные проблемы, возникающие при пересадке от живого донора, связаны с тем, в какой мере и каким образом может быть гарантировано подлинно добровольное согласие донора. Очевидно, не может считаться добровольным согласие, даваемое по принуждению. Менее очевидным может считаться согласие, при котором донор получает вознаграждение, а проще говоря, продает свой орган [Angelescu M., Kraus T., Wiesel M. Assessment of renal graft function by perioperative monitoring of cortical microcirculation in kidney transplantation //Transplantation. – 2003. – V.75. – N8. – P.1190-1196]. Практически везде в мире коммерческое использование органов запрещено; известно, тем не менее, что в ряде стран мира такая практика имеет место. Например, несколько лет назад сообщалось о случаях, когда молодые мужчины из Молдовы приезжали в Турцию, с тем, чтобы за определенную плату отдать одну из своих почек [Шамшурина И.Г. Платные медицинские услуги и ценообразование в условиях коммерциализации сферы здравоохранения. // Здравоохранение. – 1996. – №6. – С. 7-15].
Хотелось бы заострить внимание на тот факт, что в США в последние годы получает распространение практика, когда человек, которому нужна почка, ищет себе донора через Интернет. При этом оба – и донор, и реципиент – сообщают о том, что донорство осуществляется по альтруистическим соображениям; вполне вероятно, что далеко не всегда эти сообщения бывают правдивыми [Шумаков В.И. Трансплантология: Руководство. – Тула: Mедицина, 1995. – С. 275-280]. В 2001 г. Совет Европы приял документ, известный как Дополнительный протокол к Конвенции о биоэтике и правах человека, касающийся трансплантации органов и тканей человека. Согласно этому документу, который является юридически обязывающим для подписавших и ратифицировавших его стран, необходимым условием для трансплантации органа от живого донора является наличие близких отношений между реципиентом и донором. Определение того, какие именно отношения следует считать «близкими», отдается при этом в компетенции национального законодательства [Розенталь Р.Л. Этические проблемы при трансплантации органов от живых доноров // Вестн. Трансплантологии и искусственных органов. – 2004. – №1. – С.42-48].
Согласно российскому и кыргызскому законам «О трансплантации органов и (или) тканей человека», в качестве живого донора может выступать только человек, находящийся в генетическом родстве с реципиентом [Ашимов Ж.И. Научный контекст организации трансплантологической службы в Кыргызской Республике (концептуальная развертка) // Автореф. дис… докт.мед.наук. – Бишкек, 2008.– 51 с.]. Кроме того, в соответствии с этим законом донором не может быть человек, не достигший совершеннолетия, как и вообще любой, кто не является дееспособным для того, чтобы дать юридически значимым согласием. Очевидно, в том, что касается получения и использования донорского материала от живых доноров, российское законодательство является весьма жестким [Мойсюк Я.Г. Мультиорганное донорство в клинической трансплантологии (организация, методология, тактика, результаты и перспективы) // Дисс. … докт.мед.наук. – М.-1992.-329 с.].
Целый спектр моральных и юридических проблем возникает в связи с изъятием и пересадкой органов и тканей от умерших доноров. Прежде всего, что значит «умерший донор»? Согласно традиционным критериям, смерть констатируется тогда, когда необратимо прекращают действовать сердце и легкие [Ермолов А.С., Чжао А.В., Погребниченко И.В. Актуальные вопросы донорства при трансплантации печени // Хирургия. – 2002. – №3. – С.48-51]. Но какой же смысл пересаживать нежизнеспособные органы? А если эти органы жизнеспособны, то можно ли признать человека умершим? Эти вопросы возникли сразу после того, как южноафриканский медик К. Барнард в 1967 г. осуществил первую пересадку сердца. Использование органов от умерших доноров стало возможно после того, как был узаконен новый критерий смерти – смерть мозга. Дело в том, что после наступления смерти мозга в течение нескольких дней можно искусственно поддерживать вегетативные функции в организме, в частности, работу сердца, легких, печени и т.д. [Баран Е.Я. Пути повышения эффективности пересадки трупной почки // Автореф. дисс. …докт.мед.наук. – Киев, 1982. – 39 с.].
Трансплантология ставит медиков перед сложнейшей в моральном отношении ситуацией. С одной стороны, они должны делать все возможное для спасения жизни пациента; с другой стороны, чем раньше начнутся манипуляции по забору из его тела органов и тканей, тем больше вероятность того, что их пересадка будет успешной. Как бы то ни было, для разрешения коллизии между необходимостью как можно дольше бороться за жизнь умирающего и необходимостью как можно скорее получить органы для пересадки принимаются специальные меры [Вавилов П.А. Принципы отбора и оценки донора для трансплантации сердца. – М., Медицина, 1990. – 102 с.]. Согласно Закону Российской Федерации «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (ст.9), во-первых, изъятие у трупа органов и тканей для трансплантации возможно только в том случае, «если имеются бесспорные доказательства факта смерти, зафиксированного консилиумом врачей-специалистов» [Туйбаев З.А. Танатогенез и танатотерапия пострадавших со «смертью мозга» // Автореф. дисс. …канд.мед.наук. – Бишкек, 2005. – 21 с.].
В 2003 г. нарушение именно этой нормы вменялось в вину медикам одной из московских больниц. Следственные органы сочли, что смерть пациента была констатирована чересчур поспешно. Суд, однако, в конечном счете не согласился с этим и признал медиков невиновными. Во-вторых, при установлении диагноза смерти «в случае предполагаемого использования в качестве донора умершего запрещается участие трансплантологов и членов бригад, обеспечивающих работу донорской службы и оплачиваемых ею». Закон, таким образом, обращает специальное внимание на наличие конфликта интересов между реаниматологами и трансплантологами [Ашимов Ж.И. Научный контекст организации трансплантологической службы в Кыргызской Республике (концептуальная развертка) // Автореф. дис… докт.мед.наук. – Бишкек, 2008.– 51 с.].
Особенно много споров возникает относительно того, как должно устанавливаться согласие потенциального донора либо его родственников на изъятие органов для пересадки. В разных странах существуют разные системы установления согласия. Одна из них основывается на так называемой презумпции несогласия. В этом случае необходимым условием для использования органов умершего считается явно выраженное предварительное согласие человека на то, чтобы после смерти его органы и ткани могли использоваться для трансплантации [Шумаков В.И. Трансплантология: Руководство. – Тула: Mедицина, 1995. – С. 275-280]. Такое согласие фиксируется либо в водительском удостоверении человека, либо в специальном документе – карточке донора. Кроме того, соответствующее разрешение можно получить от родственников умершего. Во втором случае решение об изъятии органов умершего опирается на презумпцию согласия. Если человек в явной форме не возражал против посмертного изъятия его органов и если, далее, таких возражений не высказывают его родственники, то эти условия принимаются в качестве основания для того, чтобы считать человека и его родственников согласными на донорство органов [Трансплантология в Кыргызстане: проблемы, трудности, перспективы // Сб.НИР под ред.И.А.Ашимова. – Бишкек, 2002. – 194 с.]. Именно такая норма действует в российском и кыргызском законодательствах. В целом, как показывает опыт, в странах, где принята презумпция согласия, получение донорских органов облегчено по сравнению со странами, опирающимся на презумпцию несогласия [Ашимов Ж.И. Научный контекст организации трансплантологической службы в Кыргызской Республике (концептуальная развертка) // Автореф. дис… докт.мед.наук. – Бишкек, 2008.– 51 с.].
Недостаток системы, базирующейся на презумпции согласия, заключается в том, что люди, неосведомленные о существовании такой нормы, автоматически попадают в разряд согласных [Ермолов А.С., Чжао А.В., Погребниченко И.В. Актуальные вопросы донорства при трансплантации печени // Хирургия. – 2002. – №3. – С.48-51]. Чтобы избежать этого, в некоторых странах отказ выступать в качестве донора фиксируется в особом документе – «карточке недонора», которую человек должен постоянно иметь при себе. Неопределенность возникающей в связи с этим ситуации состоит в следующем. С одной стороны, поскольку законодательство не обязывает медиков устанавливать контакт с родственниками умершего и выяснять их мнение относительно изъятия органов (хотя закон и наделяет их таким правом). Поэтому фактически родственникам не представляется возможности принять участие в решении вопроса [Тришин В.М., Учваткин В.Г., Жеребцов Ф.К. и др. Органное донорство и трансплантация почек от асистолических доноров и доноров со смертью мозга в Санкт-Петербурге и Ленинградской области // Вест. Трансплантологии и искусственных органов. – 2004. – №1. – С.14-18].
Нужно понить о том, что, с другой стороны, и сами медики оказываются в уязвимом положении: ведь родственники, узнавшие об изъятии органов умершего уже после того, как оно произошло, вполне могут обратиться в суд. Из-за собственной незащищенности медики зачастую не склонны заниматься достаточно сложными процедурами, необходимыми для изъятия органов, рассуждая примерно так: зачем брать на себя какие-то дополнительные обязанности, если можно навлечь на себя серьезные неприятности? [Alexander J.W., Vaughn W.K. The use of “marginal” donors for organ transplantation // Transplantation. – 1990. –V. 50. –P. 992 – 996]. Итак, практика трансплантологии порождает множество очень непростых этических проблем. Среди них такие: – Считаете ли Вы допустимой, и если «да», то при каких условиях, продажу человеком собственных органов? – Какая форма донорства, на Ваш взгляд, более предпочтительна: использование органов от живого либо от умершего донора? – Какая из двух правовых норм – презумпция согласия и презумпция несогласия, – по Вашему мнению, обеспечивает лучшую защиту прав донора? Прав реципиента?
Трансплантология нередко оказывается мишенью для материалов сенсационного и даже скандального характера [Вавилов П.А. Принципы отбора и оценки донора для трансплантации сердца. – М., Медицина, 1990. – 102 с.; Baumgartner W.A. Evaluation and Management of the Heart Donor // «Heart Failure and Transplantation». – 1990. V.4. –N2. – Р.122-129]. Практика трансплантации органов вышла сегодня из узкоэкспериментальных рамок на уровень обычной медицинской отрасли. Своей несоразмерностью этическим христианским ориентациям она небывало увеличивает социальную опасность ошибки, которая может оказаться гибельной для каждого человека и для культуры в целом [Ашимов И.А., Ашимов Ж.И. и др. Концепция организации и функционирования трансплантологической службы в Кыргызстане в переходный период // В кн.: Проблемы трансплантологии / Сб. НИР. – Бишкек, 1999. – С. 185-204]. Найти, понять и принять меру в спасении Жизни – это действительно непростая задача разумного отношения к этическим проблемам трансплантации. Но путь разума, и особенно разума нравственного, не исключает, а напротив, предполагает и запреты, и самоограничение. Для религиозной нравственной философии очевидно, что все разумное имеет свои пределы, беспредельны только глупость и безумие [Ашимов И.А., Ашимов Ж.И. Религиозная мораль и вопросы органного донорства в трансплантологии // V – International Conference Of Young Medical Scientists. – Baku.-2005.-P.115-117].
Если говорить о пределах допустимости трансплантации, то следует отметить, что при определении пределов допустимости любого относящегося к медицине и здоровью человека лечебного метода следует руководствоваться принципами пропорциональности целей: во-первых, «Чем больше значение поставленной цели, тем выше степень допускаемого риска»; во-вторых, «Неудача лечения, даже случайная не должна угрожать пациенту более, чем его болезнь». Определяющим принципом трансплантологии является положение о том, что согласие больного (реципиента) есть важнейшая правовая предпосылка осуществления трансплантации, независимо от вида ее по признаку ex mortuo (от трупа) либо ex vivo (от живого человека). Это означает, что если реципиент не согласен с пересадкой органа в его организм, трансплантация недопустима. Поскольку согласие реципиента – это юридическое действие, а волеизъявление – составной элемент этого действия, то основой согласия реципиента является выражение воли повергнуть себя трансплантации [Вавилов П.А. Принципы отбора и оценки донора для трансплантации сердца. – М., Медицина, 1990. – 102 с.; Ашимов И.А., Ашимов Ж.И. и др. Трансплантология: Проблемы селекции донорских органов (сообщения №1,2,3) // в кн.: Проблемы трансплантологии / Сб. НИР. – Бишкек, 1999. -С. 258-292. ].
«Изъятие органов и тканей у живого донора в целях пересадки может осуществляться лишь в интересах лечения реципиента и в случае отсутствия пригодных органов или тканей ex mortuo и альтернативного метода лечения с сопоставимой эффективностью». Это положение заимствовано из международной конвенции «О защите прав человека и человеческого достоинства в связи с применением биологии и медицины», принятой на Совете Европы (Страсбург, 1996) [Лопухин Ю.М., Коган Э.М. Критерии жизнеспособности органов и тканей перед трансплантацией. – М.: Медицина, 1975. – 279 с.]. Надо отметить тот факт, что вышеприведенные постулаты не раз повергались сомнению. Н.М.Амосов (1968) писал: «…рушится мистическое «божественное» представление об абсолютной ценности жизни. Она бесценна лишь потому, что психологически необходима для общества, для отношений между людьми, потому что эти представления базируются на одном из главных инстинктов – инстинкта самосохранения. Жалость восстает против убийства животных, но люди к этому привыкли и оправдывают необходимостью» [Трансплантология в Кыргызстане: проблемы, трудности, перспективы // Сб.НИР под ред.И.А.Ашимова. – Бишкек, 2002. – 194 с.].
Н.М.Амосов возражает против основного требования Гиппократа «не вреди» и утверждает, что «активность медицины, особенно хирургии, возросла и нормы допустимого расширились», отсюда он делает вывод, что «нормы гуманизма понятие относительное». Безусловно, подобные положения не могут быть приемлемыми для правового государства, к которым КР склоняется в последние годы [Ашимов И.А., Ашимов Ж.И. и др. Концепция организации и функционирования трансплантологической службы в Кыргызстане в переходный период // В кн.: Проблемы трансплантологии / Сб. НИР. – Бишкек, 1999. – С. 185-204]. Позиция о том, что необходимость все оправдывает и, что нет абсолютной ценности жизни, противоречит убеждениям прогрессивных людей, которые считают, что решение всех вопросов права, в том числе трансплантологического, должно иметь в своей основе незыблемые для нашего общества принципы гуманизма и охраны человека. Именно исходя из этих соображений были внесены дополнения о том, что «Интересы и благо человека превалируют над интересами общества или науки», что соответствует статье вышеназванной международной конвенции.
Не менее сложные проблемы возникают при использовании трупных материалов. Органы могут быть изъяты из тела Brain-Dead Donors (Донор с констатированной смертью мозга) (далее – B-DD), Non-Heart-Beating Donors (Донор с «небьющимся сердцем») (далее – N-H-BD) в целях трансплантации в том случае, если: во-первых, получено согласие всех заинтересованных лиц в соответствии с законом; во-вторых, нет оснований полагать, что покойный возражал бы против удаления органов даже в случае отсутствия его официального согласия, данного при жизни. Хотелось бы подчеркнуть, что нарушается принцип социальной справедливости «не укради!» «В обществе, где ценится достоинство личности должно контролироваться и то, что происходит с нашими телами не только при жизни, но и после ее окончания» – пишет философ Витч [Ашимов И.А., Ашимов Ж.И. Религиозная мораль и вопросы органного донорства в трансплантологии // V – International Conference Of Young Medical Scientists. – Baku.-2005.-P.115-117]. К сожалению, «Закон об охране здоровья в Кыргызской Республике», Закон Кыргызской Республики «О трансплантации …» не гарантирует правовую защиту от этого ни врача, ни его обреченного пациента, ни ушедшего из жизни человека. Получается так, что при рутинном заборе не государство, а, к сожалению, медики «крадут» орган у B-DD, N-H-BD. Потому, согласно «принципа презумпции согласия» и «принципа презумпции несогласия» моральный стандарт трансплантологической службы должен быть закреплен в законе государства, а не в ведомственных документах Министерства здравоохранения страны. Логика такова, что ответственность должен нести государство, а не здравоохранительное ведомство [Ашимов И.А., Ашимов Ж.И. и др. Концепция организации и функционирования трансплантологической службы в Кыргызстане в переходный период // В кн.: Проблемы трансплантологии / Сб. НИР. – Бишкек, 1999. – С. 185-204].
Проблема заготовки органов от ex mortuo для КР, да и в целом для стран всего Центральноазиатского региона, в силу ментальности народов, является особенно трудной. Это можно судить даже по тому, что не удалось убедить депутатов Жогорку Кенеша Кыргызской Республики о необходимости отразить в Законе Кыргызской Республики «О трансплантации органов и/или тканей человека» возможность забора органа ex mortuo для целей трансплантации спустя 30 минут с момента констатации биологической смерти, тогда как в Государственной думе России такой пункт в соответствующем Законе закреплен [Ашимов И.А., Ашимов Ж.И. и др. Трансплантология: проблемы селекции донорских органов (Сообщения № 1, 2, 3, 4) // Проблемы трансплантологии / Сб. НИР. – Бишкек, 1999. – С.212-258 с.]. В указанном аспекте, российский закон более прогрессивен и отвечает требованиям жизни и практики заготовки органов ex mortuo (после смерти) для целей трансплантации. Традиционно на дверях паталогоанатомических залов висит таблица «Здесь смерть служить жизни!». Это выражение, при условии законодательного закрепления возможности забора органа ex mortuo для целей трансплантации спустя 30 минут с момента констатации биологической смерти, когда еще можно надеяться на восстановление жизнеспособности донорского органа можно было бы понимать буквально, по существу, с достаточным оптимизмом [Ашимов Ж.И. Научный контекст организации трансплантологической службы в Кыргызской Республике (концептуальная развертка) // Автореф. дис… докт.мед.наук. – Бишкек, 2008.– 51 с.].
Пересадка органов ex mortuo помимо чисто научных и клинических аспектов поднимает ряд фундаментальных философских и этических проблем, в том числе касающиеся отношения человека к своему телу. Предметом широких обсуждений ставятся такие, казалось бы на первый взгляд необычные вопросы, как право индивидуума на свое тело после смерти и право на изъятый орган. Субъектами, в пользу которых может отчуждаться это право с момента изъятия органа из тела B-DD, N-H-BD, могут являться конкретные лица, например, родственники донора, врачи, осуществлявшие пересадку, медицинские структуры, задействованные в процессе получения органа и его пересадки, и даже граждане страны, в которой проживал потенциальный донор или проводилась заготовка органа, либо всех пациентов в мировом масштабе, ожидающих пересадку [Исмагилов Р.З., Калышев Р.С. Методы заготовки, консервации и сохранения жизнеспособности трупных донорских органов // Клиницист. – 1995. – № 3. – С. 43 – 51].
Бесспорно, человек обладает правом самостоятельно решать вопрос об изъятии органов из его тела после смерти для пересадки их нуждающемуся лицу. Между тем, согласно установившейся традиции общество предоставляет право не только самой личности, но и его ближайшим родственникам распорядиться его телом. Безусловно, не допустимо никакое принуждение или давление с целью заставить человека при жизни, либо членов семьи после его смерти отдать орган для последующей пересадки. Анализ показывает, что главным и определяющим побудительным мотивом в обеспечении получения органов для пересадки остается благородное стремление помочь другим. Хотя, несмотря на альтруизм проблема получения достаточного для трансплантации количества органов и тканей на основе добровольности в настоящее время не решена [Шумаков В.И. Трансплантация органов и тканей – настоящее и будущее // Вестн. РАМН. –1999. – №9. – С.46-48].
Известно, что одной из важнейших проблем трансплантологии является заготовка и использование трупных органов для целей пересадки безнадежным больным. Между тем, до сих пор, неоднозначны людские мнения об этой проблеме. В этой связи, наше общество продолжает нуждаться в серьезной разъяснительной работе вокруг вопроса об осмыслении смерти не только своего, но и родных, близких и вообще человека и, через это осмысление получить позитивную поддержку от них в вопросах заготовки и использования органов после кончины человека. Уверены в том, что глобализационнный процесс молотом пройдется и по феномену смерти в контексте социокультурной ситуации, как на Западе, так и на Востоке [Ерамишанцев А.К., Готье С.В., Скипенко О.Г. и др. Клинический опыт трансплантации печени НЦХ РАМН // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 1995. – Т. 5, № 3. – С.15-18]. Это лишь вопрос времени. В этих условиях, приобретает особый смысл прогнозирования процесса решения вопроса об органном донорстве, в том числе и в нашей стране. В порядке пояснения: имеется целый спектр моральных и юридических проблем, связанных с изъятием и пересадкой органов и тканей от B-DD, N-H-BD. Трансплантологам важно как можно раньше начать манипуляции по забору органов и тканей из тела B-DD, N-H-BD, ибо, именно в этом залог успешности в пересадке. Вопрос же упирается в получении согласия потенциального донора, его родственников и близких, или же в интересах спасения жизни другого больного игнорирование этого согласия.
И если говорить всерьез о степени подготовленности современного общества к восприятию требований трансплантационной практики, а именно использование органов и тканей ex mortuo, то следует признать, что, безусловно, наступает время пересмотра декларативного гуманизма в пользу выдвижения и укоренения аргументов для дачи согласия на изъятие органов и тканей человека после его кончины для целей пересадки их безнадежно тяжелому больному [Мур Ф. История пересадок органов. – Москва: Мир, 1987. – 310 с.]. Особенно много споров возникает относительно того, как должно устанавливаться согласие потенциального донора либо его родственников на изъятие органов для пересадки. В разных странах существуют разные системы установления согласия. Одна из них основывается на так называемой презумпции несогласия. В этом случае необходимым условием для использования органов умершего считается документированное (карточка донора, специальная отметка в удостоверении личности, водительском праве и пр.) предварительное согласие человека на то, чтобы после смерти его органы и ткани могли использоваться для трансплантации [Мойсюк Я.Г. Мультиорганное донорство в клинической трансплантологии (организация, методология, тактика, результаты и перспективы) // Дисс. … докт.мед.наук. – М. – 1992. – 329 с.].
Соответствующее разрешение на изъятие органов для пересадки можно получить от родственников и близких B-DD, N-H-BD. В этом случае решение об использовании органов умершего опирается на презумпцию согласия. Если человек в явной форме не возражал против посмертного изъятия его органов и если, далее, таких возражений не высказывают его родственники и близкие, то эти условия принимаются в качестве основания для того, чтобы считать человека и его родственников согласными на мультиорганное донорство. Опыт показывает, в странах, где принята презумпция согласия, получение донорских органов облегчено по сравнению со странами, опирающимся на презумпцию несогласия [Хлыстова З.С. Закономерности превращений тканей в условиях их трансплантации // Бюлл. экспер. биол.– 1994.– № 4.– C. 341-349]. Недостаток системы, базирующейся на презумпции согласия, заключается в том, что люди, неосведомленные о существовании такой нормы, автоматически попадают в разряд согласных. Чтобы избежать этого, в некоторых странах отказ выступать в качестве донора фиксируется в особом документе – «карточке не донора», которую человек должен постоянно иметь при себе .
В связи с такой ситуацией возникает неопределенность такого характера. Поскольку законодательство не обязывает медиков устанавливать контакт с родственниками умершего и выяснять их мнение относительно изъятия органов (хотя закон и наделяет их таким правом), то фактически родственникам не представляется возможности принять участие в решении вопроса. В этой ситуации, к сожалению, сами медики оказываются в щекотливом положении, ибо, родственники и близкие, узнавшие об изъятии органов ex mortuo без их согласия могут привлечь медиков к судебной ответственности за нарушение прав B-DD, N-H-BD. Общеизвестно, что медицинские работники, в особенности трансплантологи, по своему интерпретировали и всегда позитивно воспринимали слово «смерть служит продлению жизни», считая, что в современном обществе это является реализацией высокогуманной идеи сохранения жизни обреченному больному за счет B-DD, N-H-BD. Между тем, всегда надо иметь в виду то обстоятельство, что медики, в особенности трансплантологи, являются заинтересованной стороной в деле использования донорских органов и тканей [Ашимов И.А., Ашимов Ж.И. Медико-философский и религиозный взгляды на проблему «Смерть мозга» // V – International Conference Of Young Medical Scientists. – Baku.-2005.-P.120-122].
Во времена трансформаций взглядов людей и общества возникла опасная тенденция, отдающая приоритет "частному интересу и пользе" перед "универсальным благом", которые наполнены следующим конкретным содержанием: понятие "частный интерес" представляет заинтересованность реципиента и трансплантолога в получении донорского органа, а понятие "универсальное благо" – сохранение такого условия человеческих взаимоотношений, как «смерть служит продлению жизни». Насколько нравственен этот аргументационный стиль? Допускают два варианта или формы возможных изменений морали и этики: а) отрицание моральных норм; б) соглашательство с новыми приоритетами [Трансплантология в Кыргызстане: проблемы, трудности, перспективы // Сб.НИР под ред.И.А.Ашимова. – Бишкек, 2002. – 194 с.]. Если первое понятно, то второе нуждается в следующем пояснении: видоизменение морального сознания сопровождается с появлением новых аргументационных установок, изменения стиля аргументации. В частности, отсутствие факта несогласия («презумция несогласия») автоматически трактуется как полученное согласие на изъятие органа или тканей. Между тем, изъятие органов без получения согласия умершего человека, насильственно превращенного в B-DD, N-H-BD, есть нарушение основного принципа нравственных взаимоотношений между людьми. Получается, что при изъятии медики «крадут» органы и ткани у B-DD, N-H-BD. В силу менталитета наш народ просто ужаснеться узнав это явление. В указанном аспекте, принцип презумпции согласия, отраженный в Законах о трансплантации, в том числе и в Законе Кыргызской Республики "О трансплантации…» и есть проявление «частного интереса», но завуалированная благим намерением сделать доброе в отношении другого субъекта.
На фоне сказанного выше, примечательно то, что христианская и мусульманская мораль считает совершенно недопустимым нарушение свободы человека: "Добровольное прижизненное согласие донора является условием правомерности и нравственной приемлемости изъятие органа или ткани. В случае, если волеизъявление потенциального донора неизвестно врачам, они должны выяснить волю умирающего или умершего человека, обратившись при необходимости к его родственникам». Следует сделать такое допущение, что, даже не думая о смысле смерти, отгоняя саму мысль о нем, родственники и близкие умершего действуют в условиях выбора так, как если бы они учитывали в своих действиях этот тщательно гонимый Смысл. В трансплантационной службе, именно от коллективного и индивидуального осмысления смысла смерти (не только своего, но и родных, близких и вообще человека) зависит, в конечном счете, стратегия поведения человека в пользу того, чтобы пожертвовать органами умершего в благородных целях спасения жизни другому человеку [Пашковский Э.В., Цыбуляк Г.Н. Смерть мозга: современное состояние проблемы //Вестник хирургии. – 1998. – №5. – С.152-156]. Приведем некоторые цифры. Согласно данным ВОЗ, в мире проводится ежегодно около 70 тыс. пересадок цельных органов и миллионы пересадок тканей. Между тем спрос на донорские органы и ткани значительно превышает предложение. По некоторым оценкам, лишь 20-30% очередников доживают до операции по пересадке органа. Вопрос же добровольного согласия на изъятие органов B-DD, N-H-BD родных и близких для спасения обреченных больных пока не решается [Петровский Б.В., Белорусов О.С. Проблемы трансплантации почки // Хирургия.– 1990.– №5.– С.3-7]. Вот в этом заключается трагизм современной социокультурной ситуации.
Для успешного проведения трансплантации трупного органа необходимо сохранить трансплантат с минимальной потерей его биологических свойств, т.е. как можно быстрее. Это означает, что имеется необходимость разработки правового предписания о согласии донора, несмотря на то, что, с точки зрения охраны личных прав, необходимо признать за донором право на части его собственного тела. По этому вопросу при трансплантациях органов ex mortuo часто возникают большие противоречия между правом и медициной. Решение вопроса о согласии донора при изъятии трансплантата ex mortuo усложняется, кроме того, и тем, что после смерти индивидуума права на охрану его личности переходят к родственникам умершего [Вавилов П.А. Принципы отбора и оценки донора для трансплантации сердца. – М., Медицина, 1990. – 102 с.]. Право должно урегулировать вопрос о том, какие правомочия принадлежат родственникам умершего в принятии решения об изъятии донорского органа (ов). Необходимо учитывать также и то, что в случае смерти мозга часто берут для последующих пересадок не один внутренний орган, а несколько. Более того в самое последнее время может возникнуть лавинообразный бум пересадок конечностей, поэтому можно себе представить состояние близких людей, получающих для погребения своего родственника без рук и ног.
В результате опросов, проведенных в США и Канаде, было установлено, что количество реально имеющихся донорских органов составляет лишь небольшой процент от требуемого, хотя результаты многочисленных статистических анализов говорят о том, что более 60% опрошенных не против изъятия у них органов после смерти для пересадки нуждающимся реципиентам. На деле однако менее половины из них готовы подтвердить это решение документально [Вавилов П.А. Принципы отбора и оценки донора для трансплантации сердца. – М., Медицина, 1990. – 102 с.]. К счастью большинство опрошенных родственников соглашаются на изъятие органов после констатации смерти своего близкого от смерти мозга, поэтому не менее 60-85% потенциальных доноров, погибших от смерти мозга (B-DD), используются для получения трансплантатов.
Изъятие трансплантата ex mortuo – это единственная возможность получить непарные органы, так как изъятие такого органа у живого человека неизбежно приведет к смерти донора. А если к этому добавить связанный с операцией риск, угрожающий живущему донору в результате удаления из организма важного органа, даже парного, то становится ясно, что современная трансплантационная медицина реально работает на трупном материале B-DD. В США после многолетней работы ученых, врачей, юристов, представителей церкви и законодателей в 1980 году был предложен и ратифицирован закон, получивший название «Единый закон об определении смерти» (ЕЗОС). В нем говорится о том, что человек, который находится в состоянии необратимой остановки функций кровообращения и дыхания или необратимого прекращения всех функций головного мозга, включая его стволовую часть, является мертвым (B-DD) [Fragoineni L.S., Kaye M.P. The Registry of the International Society for Heart Transplantations: fifth official Report-1988 // J. Heart Transplant. – 1988. – V.7. – N4.– Р.249-253].
Помимо установления важной связи смерти мозга с прекращением жизни и принятия этого акта обществом, ЕЗОС сформулировал единое юридическое понимание смерти мозга, что очень существенно в плане защиты медиков, семей доноров и больных, а также прогресса трансплантологии в целом. Важен тот факт, что ЕЗОС запрещает врачам принимать участие одновременно в двух процессах – установления смерти и получения органа, у одного и того же больного. Подобные, юридически подтвержденные законы о смерти мозга при установлении факта смерти приняты во многих государствах [Ghosli S., Bethiine D.W., Knecshaw J., Latimcr K.I. Management of donors for heart and heart-lung transplantation // Anaesthesia. – 1990. – V.45. – N1. – Р.672-675]. Введение в широкую клиническую практику пересадки органов и тканей, организация в ряде стран «банков тканей» и межнациональных трансплант-систем вызвали необходимость правового регулирования всей проблемы пересадки тканей и органов в сложном комплексе решения юридических вопросов гражданского, правового, уголовно-правового, религиозного, а также экономического характера [Kato T., Nery J.R., Morcos J.J. et al. Successful living related liver transplantation in an adult with fulminant hepatic failure // Transplantation. – 1997. – V. 64. – N7. – P. 415-417].
Из истории трансплантологии известно, что уже в 60-е годы XX века в определении понятия «смерть» и его понимании общественностью произошли важные изменения. Именно в эти годы большинство ученых пришли к выводу, что слово «смерть», в его индивидуальном и общественном значении, применимо к необратимой «смерти мозга», независимо от состояния других тканей и органов. После долгих споров врачи и ученые согласились, что при «смерти мозга» человека можно считать умершим, даже если его сердце еще бьется, а дыхание поддерживается искусственно [Mangino M.J., Kosieradzki M., Gilligan B. The effects of donor brain death on renal function and arachidonic acid metabolism in a large animal model of hypothermic preservation injury //Transplantation. – 2003. – V.75. – N10. – P.1640-1647]. В этом аспекте, с констатацией момента наступления смерти тесно связан вопрос о целесообразности продолжения или прекращения реанимационных мероприятий. Являясь по своей сути медицинской, эта проблема порождает ряд вопросов юридико-правового, этико-деонтологического, религиозно-философского характера [Ашимов И.А., Ашимов Ж.И. Религиозная мораль и вопросы органного донорства в трансплантологии // V – International Conference Of Young Medical Scientists. – Baku.-2005.-P.115-117]. В частности, целесообразно ли, используя новейшие реаниматологические методики, поддержи¬вать «жизнь» организма при отсутствии функции мозга? Считать ли человека со «смертью мозга» юридически неправомерным существом? Каковы сущностные противоречия в определениях «смерть» / «смерть мозга»? Какова суть нравственных издержек приравнивания «смерти мозга» – «смерть человека».
В «Энциклике» папы Римского (Пий XII, Ватикан,1958) «Продление жизни» подчеркивается, что установление факта смерти не входит в ком¬петенцию церкви, а является обязанностью врача: «Именно врач дол¬жен ясно и определенно констатировать «смерть» и «момент наступ¬ления смерти» больного, который умирает, находясь в бессознатель¬ном состоянии». В этом документе также подчеркивается, что в процессе развития болезни наступает такой период, когда состояние больного становится безнадежным, и не следует мешать естественному ходу событий путем применения экстраординарных лечебных мер [Angelescu M., Kraus T., Wiesel M. Assessment of renal graft function by perioperative monitoring of cortical microcirculation in kidney transplantation //Transplantation. – 2003. – V.75. – N8. – P.1190-1196]. Но, с другой стороны, с медицинской профессиональной точки зрения – это можно расценивать как попустительства смерти (?!).
Как уже подчеркивалось выше, до настоящего времени, победа К.Барнарда (1968) омрачена тем, что появились обвинения против него по поводу якобы поспешности «забора» сердца у умирающей женщины на основе традиционных критериев смерти. Как ответ на усиливающееся давление со стороны медицин¬ской общественности специальный комитет Гарвардской медицинской шко¬лы (США) создал основы для определения «смерти мозга». Не секрет, что, так называемые «народные» сомнения вызывают непрекращающейся споры вокруг критериев определения «смерти мозга». Они «дополняются – уточняются», «унифицируются – индивидуализируются» [Berardinelli L., Beretta C., Raiteri M. Early and long-term results using older kidneys from cadaver or living donors //Clin. Transpl. – 2001. – V.6. – N4. – P.157-166]. Между тем, признание эквивалентности диагнозов «смерть мозга» и «смерть всего организма», как целого, является, без сомнения чрезвычайным, событием не только в истории современной медицины, но и общече¬ловеческой этики, философии, религии. Критерии же «смерти мозга» постоянно со¬вершенствуется и это создает в глазах общественности видимость возможного субъективизма в оценке их диагностической ценности. Надо указать и на опасения о возможном злоупотреблении со стороны трансплантологов, страх перед возможностью преждевременного изъятия органов в целях транс¬плантации.
В настоящее время действует принцип «пассивного согласия»: если человек не высказывал своего негативного отношения к возможности в будущем стать донором органов, то считается, что он «согласен». К сожалению, родственники умершего зачастую оказываются не информированными о заборе органов и тканей ex mortuo [Шумаков В.И., Василенко В.Т. Проблемы трансплантологии с позиций энергоинформационной биологии и медицины // Вестн. трансплантологии и искусственных органов. – 2004. – №1. – С.11-15]. Между тем, чтобы прижизненные решения, как умершего, так и его родственников и близких должны соответствовать убеждениям и идеалам, то везде и всюду необходимо блюсти ряд принципов, главным из которых является то, что необходимо полноценное информирование родственников пострадавшего и их согласие на изъятие донорского органа [Emery R.W., Cork R.C., Levins. The cardiac donor: a six year ex¬perience // Ann. Thorac. Surg. – 1986. – V.22. – N41. – Р.356-352]. Здесь возможно только «дарение», исключающее все виды материальной «компенсации».
В Израиле действует Закон об анатомии и патологии (1953), в котором объясняется, что изъятие органов и (или) тканей у трупа для трансплантации может быть произведено как в целях лечения больного реципиента, так и в целях спасения жизни больного реципиента. Закон не определяет, что значит «в целях лечения», однако есть определение, что значит «в целях спасения жизни». Использование роговицы глаза ex mortuo для пересадки, чтобы вернуть зрение человеку или чтобы предотвратить дефект зрения или слуха, использование почки и тканей кожи умершего – являются примерами использования в целях спасения жизни [Berman P. Health sector reform: making health development sustainable || Health Policy/ – 1995. – V. 32. N4. – P. 13–28]. Как видно, законодатель не включил в этот список многие другие жизненно необходимые органы, однако, на практике пересадку лёгких, печени, сердца, поджелудочной железы принято считать использованием в целях спасения жизни. Поэтому практически все операции по пересадки органов в Израиле попадают именно в эту категорию. Но, в законе используются два термина: «в целях лечения» и «в целях спасения жизни», а потому возникает вопрос: какая разница предусмотрена законом в обсуждении каждой из них?
Итак, во-первых, что касается сообщения о смерти человека и о намерении врачей произвести у него изъятие органов. Если трансплантация органов и (или) тканей от B-DD, N-H-BD необходима в целях лечения больного (реципиента), то сообщение об этом семье умершего (донора) должно быть передано в приемлемый срок до начала операции, иначе операция произведена быть не может. Если же трансплантация нужна в целях спасения жизни больного (реципиента), то сообщение об этом семье умершего (донора) должно быть передано не позднее последнего срока, пока ещё изъятие органа ex mortuo возможно, но, если никак не удаётся передать эту информацию из-за необнаружения местонахождения одного из родственников (супруги/га, ребёнка, родителя, брата, сестры), то, несмотря на это, операция по пересадки всё равно может быть произведена [Colantoni A., Hassanein T., Idilman R. et al. Liver transplantation for chronic viral disease // Hepatogastroenterology. – 1998. – V. 45. – N4. – P. 1357-1363]. Во-вторых, и это самое главное, разница между трансплантацией органов и (или) тканей ex mortuo в целях лечения или в целях спасения жизни важна при установлении согласия/несогласия умершего или его родственников на данную операцию. В законе предусмотрены пять положений для установления согласия/несогласия на трансплантацию.
Следующее положение относится только к трансплантации органов и (или) тканей ex mortuo в целях лечения больного (реципиента). Когда умерший донор не оставил после себя никакого письменного согласия/несогласия, то закон допускает изъятие органов и (или) тканей у него только при совокупности исполнения двух условий: А) на это дано согласие супруги/га умершего лица, в отсутствии супруги/га – его детей, в отсутствии детей – его родителей, в отсутствии родителей – его брата или сестры (именно в такой последовательности); Б) не было подано письменного заявления о несогласии на такое изъятие от родственника, находящегося в такой же степени родства или на степень родства дальше от родственника, давшего своё согласие на изъятие органов с целью трансплантации – в зависимости от обстоятельств конкретного дела.
Последнее, пятое положение касается лишь трансплантации органов и (или) тканей ex mortuo в целях спасения жизни больного (реципиента). В таких случаях действует так называемая презумпция согласия. То есть, изъятие органов и (или) тканей у умершего допускается, даже когда нет на это письменного согласия, сделанного им при жизни или письменного согласия близких родственников, сделанного после его смерти [Hovltzky D., Cooper DKC, Reichard B. Hemodynamic and metabolic responses to hormonal therapy in brain-dead potential organ donors // Transplantation. – 1987. – V.43. – N7. – Р.852-854]. Только лишь когда имеется письменное заявление, сделанное при жизни донором, о своём несогласии или письменное заявление о несогласии супруги/га донора, одного из его детей или одного из его родителей сделанного после его смерти – презумпция согласия не действует, и не допускается изъятие органов и (или) тканей у трупа для трансплантации реципиенту. Во всех остальных случаях, хочу подчеркнуть ещё раз, презумпция согласия действительна.
Есть серьёзный недостаток в Законе об анатомии и патологии. Когда речь идёт о спасении жизни ПР, то изъятие органов ex mortuo для трансплантации, разрешается, даже когда нет возможности установить местонахождение одного из родственников умершего, для того чтобы сообщить ему информацию о смерти и о намерении изъять органы и (или) ткани. Между тем, это даёт врачам очень большое полномочие, так сказать, принять решение без участия в нём родственников умершего, и, в принципе, таким образом избежать установления согласия или несогласия на трансплантацию со стороны родственников [Mangino M.J., Kosieradzki M., Gilligan B. The effects of donor brain death on renal function and arachidonic acid metabolism in a large animal model of hypothermic preservation injury //Transplantation. – 2003. – V.75. – N10. – P.1640-1647].
Нас интересовал вопрос о влиянии религиозных взглядов на проблему органного донорства. Часто сетуют на то, что религия, будь то христианство, мусульманство или буддизм проявляют консерватизм или даже реакционность в отношении восприятия новых, сверхновых технологий, что высказывание религиозных деятелей всегда звучит вопреки прогрессу познания и прочее [Hauet T., Goujon J.M., Tallineau C. Early evaluation of renal reperfusion injury after prolonged cold storage using proton nuclear magnetic resonance spectroscopy //Br. J. Surg.. – 1999. – V. 86. – N11. – P.1401-1409]. Однако, мало кто задумывается над тем, что именно религиозная мораль, будь то православная, католическая, исламская всегда, во все времена выступала гарантом соблюдения этических принципов и нравственного закона человеческих взаимоотношений. Признавая то, что именно религиозная мораль и этика способствует сохранению памяти о заветах и желаниях человека, оберегает его права, как при жизни, так и после смерти, стоит задуматься: почему религия «запаздывает» с осмыслением тех или иных «жгучих» проблем современности? Надо ли его обвинять в противоборстве с прогрессом? На наш взгляд, именно с развитием трансплантологии эти проблемы обострились как никогда [Ашимов И.А., Ашимов Ж.И. Медико-философский и религиозный взгляды на проблему «Смерть мозга» // V – International Conference Of Young Medical Scientists. – Baku.-2005.-P.120-122].
Общеизвестно, что медицинские работники, в особенности трансплантологи, по своему интерпретировали и всегда позитивно воспринимали слово «смертию смерть поправ» или иначе «смерть служит продлению жизни», считая, что в современном обществе это является реализацией высокогуманной идеи сохранения жизни обреченному больному за счет погибшего либо умирающего, безнадежного больного [Fragoineni L.S., Kaye M.P. The Registry of the International Society for Heart Transplantations: fifth official Report-1988 // J. Heart Transplant. – 1988. – V.7. – N4.– Р.249-253]. Между тем, всегда надо иметь в виду то обстоятельство, что медики, в особенности трансплантологи, являются заинтересованной стороной в деле использования донорских органов и тканей. Как же обстоит дело при рассмотрении смысла этого слова с точки зрения философии, правоведения, религии? Нет ли здесь искажение смысла слова "смерть служит продлению жизни" со стороны заинтересованных сторон, каковыми являются не только врачи, но и обреченные больные, а также их родственники? Насколько это слово соответствует содержанию христианской или исламской морали? Надо ли в буквальном смысле понимать и интерпретировать это слово? Не идет ли здесь речь о форме идеологической спекуляции, сопровождающей практику трансплантации органов и тканей?
Сомнению есть место, ибо, в последние годы в эпоху научно-технико-технологического прогресса, в условиях повсеместного и небывалого снижения моральных критериев в обществе, в особенности переживающих переходный период, по словам религиозных деятелей часто используют христианские либо мусульманские понятия в целях одобрение и оправдание нехристианских или немусульманских действий [Ашимов И.А., Ашимов Ж.И. Религиозная мораль и вопросы органного донорства в трансплантологии // V – International Conference Of Young Medical Scientists. – Baku.-2005.-P.115-117]. В этой связи, возникает настоятельная необходимость в прояснении статус подобных выражений и слов, в прояснении этических позиций философов, богословов, юристов в отношении современных проблем трансплантологии. Дело в том, что такие слова как "смерть служит продлению жизни" не простое выражение моральной позиции человечества. Есть разные философские течения в отношении сводимости различных нравственных позиций.
С позиции эмотивизма (субъективисткая теория морали) значение нравственных высказываний имеет чисто «эмотивный» характер, то есть служит лишь для выражения эмоции говорящего и для того, чтобы склонить слушателя к таким же эмоциям и соответствующим действиям. Не идет ли речь в данном случае при аргументации целей за счет позиции "смерть служит продлению жизни"? Между тем, эмотивизм пытаясь обосновать абсолютную свободу индивида в выборе нравственной позиции, он, в сущности, оправдывает произвол в поведении и нравственных убеждений и в то же время, лишает индивида способности действительно самостоятельно и сознательно избирать моральную позицию [Ашимов И.А., Ашимов Ж.И. Медико-философский и религиозный взгляды на проблему «Смерть мозга» //V – International Conference Of Young Medical Scientists. – Baku.-2005.-P.120-122]. На наш взгляд, это слово подпадает под понятие «двойственная истина» (учение о взаимной независимости истин философии и богословия). Феномен «двойственной истины» в особенности развит в арабской философии (Ибн Рушд). Представители этого философского течения считали, что в философии имеются истины, неприемлемые для богословия, и наоборот.
Утверждение об относительности моральных норм не ново. Трансплантологи полагают, что такое новое, авангардное направление в медицине, как трансплантология, преследующая сверхгуманную, по их убеждению, цель – продлить жизнь обреченного больного, полагают, что обязательно должны изменятся этические принципы и моральные правила, вплоть до возникновения "новых стандартов". Хотя и это не ново. Имеется масса примеров, когда ученые того или иного времени высказывались за "новые стандарты" вне господствующих морально-этических традиций [Ашимов И.А., Ашимов Ж.И. Медико-философский и религиозный взгляды на проблему «Смерть мозга» //V – International Conference Of Young Medical Scientists. – Baku.-2005.-P.120-122].
Все помнят выражение «О времена, о нравы». Это выражение подчеркивает то обстоятельство, что со временем, в условиях кардинального изменения самого общество, обновления понятийных моментов действительности, научного прогресса, безусловно, меняются и моральные позиции, нравственные ориентиры. Каким же образом изменяются нравы, мораль в области новых направлений медицины? Изменяются ли основополагающие этико-деонтологические понятия? Согласны ли сами медики с наступающей трансформацией морали, этики, деонтологии? Можно ли ждать серьезного прогресса в познании? Особняком стоит вопрос: каковы формы и варианты возможной "существенной трансформации" морали и этики в обществе? Каковы будут ближайшие и отдаленные последствия кардинальных изменений морали и этики? Каковы будут суть новых норм морали и этики? Между тем, следует это подчеркнуть, что этика является достаточно устойчивой в своих суждениях наукой, ибо, в основе их лежат общепринятые, общепризнанные, а потому почти незыблемые моральные законы, регулирующие взаимоотношения людей, и вечные моральные ценности.
Религия достаточно терпимо объясняет обществу то, что при пересадке трупных органов часто нарушается нравственный принцип «не укради!» «В обществе, где ценится достоинство личности должно контролироваться, что происходит с нашими телами не только при жизни, но и после ее окончания» – пишет философ Витч. Статья 8 (Раздел II) Закона КР "О трансплантации органов и (или) тканей человека" (1999 г.) гласит: «Изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту». В данном случае отсутствие факта несогласия («презумция несогласия») автоматически трактуется как полученное согласие на изъятие органа или тканей [Ашимов И.А., Ашимов Ж.И. и др. Концепция организации и функционирования трансплантологической службы в Кыргызстане в переходный период // В кн.: Проблемы трансплантологии / Сб. НИР. – Бишкек, 1999. – С. 185-204]. Между тем, изъятие органов без получения согласия умершего человека, насильственно превращенного в донора, есть нарушение основного принципа нравственных взаимоотношений между людьми. Получается, что при изъятии медики «крадут» органы и ткани у трупа. В силу менталитета наш народ просто ужаснеться узнав это явление. В указанном аспекте, принцип презумпции согласия, отраженный в Законе Кыргызской Республики "О трансплантации…» и есть проявление «частного интереса», но завуалированная благим намерением сделать доброе в отношении другого субъекта.
В демократическом государстве, где взаимоотношение людей регулируется только законом. В этом контексте юристы являются не только гарантом соблюдения законности, но и проводниками идеи и требований закона в обществе. Получается так, что с юридической позиции вышеприведенное понимание принципа презумпции согласия есть не что иное, как возведение позиции медиков в «нормативную этику» (нормативная этика – всякая этическая концепция, выражающая нравственный идеал определенных социальных групп) [Alfrey E.J., Lerner S.M., Lu A.D. The dual kidney transplant registry //Clin. Transpl.– 2001.– V.23.-N6.– P.107-111]. На фоне сказанного выше, примечательно то, что христианская и мусульманская мораль считает совершенно недопустимым нарушение свободы человека: "Добровольное прижизненное согласие донора является условием правомерности и нравственной приемлемости изъятие органа или ткани. В случае, если волеизъявление потенциального донора неизвестно врачам, они должны выяснить волю умирающего или умершего человека, обратившись при необходимости к его родственникам». На наш взгляд, отрицательное отношение христианства и Ислама к трансплантации основывается именно на отрицательном отношении этих вероучений к факту "нарушения свободы человека".
В философской системе Ибн Сина говорится о том, что религиозная мораль является своеобразным гарантом нравственного закона человеческих взаимоотношений. Это признает даже «вечный» оппонент Ибн Сина величайший мусульманский богослов ал-Газали. Признавая то, что именно религиозная мораль и этика способствует сохранению памяти о заветах и желаниях человека, оберегает его права, как при жизни, так и после смерти, стоит задуматься: почему религия «запаздывает» с осмыслением тех или иных «жгучих» проблем современности? Надо ли его обвинять в противоборстве с прогрессом? На наш взгляд, именно с развитием трансплантологии эти проблемы обострились как никогда. Общеизвестно, что медицинские работники, в особенности трансплантологи, по своему интерпретировали и всегда позитивно воспринимали слово «смертию смерть поправ» или иначе «смерть служит продлению жизни», считая, что в современном обществе это является реализацией высокогуманной идеи сохранения жизни обреченному больному за счет погибшего либо умирающего, безнадежного больного. Между тем, всегда надо иметь в виду то обстоятельство, что медики, в особенности трансплантологи, являются заинтересованной стороной в деле использования донорских органов и тканей [Ашимов И.А., Ашимов Ж.И. Религиозная мораль и вопросы органного донорства в трансплантологии // V – International Conference Of Young Medical Scientists. – Baku.-2005.-P.115-117].
Как же обстоит дело при рассмотрении смысла этого слова с точки зрения философии, правоведения, религии? Нет ли здесь искажение смысла слова "смерть служит продлению жизни" со стороны заинтересованных сторон, каковыми являются не только врачи, но и обреченные больные, а также их родственники? Насколько это слово соответствует содержанию христианской или исламской морали? Надо ли в буквальном смысле понимать и интерпретировать это слово? Не идет ли здесь речь о форме идеологической спекуляции, сопровождающей практику трансплантации органов и тканей? Сомнению есть место, ибо, в последние годы в эпоху научно-технико-технологического прогресса, в условиях повсеместного и небывалого снижения моральных критериев в обществе, в особенности переживающих переходный период, по словам религиозных деятелей часто используют христианские либо мусульманские понятия в целях одобрение и оправдание нехристианских или немусульманских действий. В этой связи, возникает настоятельная необходимость в прояснении статус подобных выражений и слов, в прояснении этических позиций философов, богословов, юристов в отношении современных проблем трансплантологии.
На наш взгляд, отрицательное отношение христианства и Ислама к трансплантации основывается именно на отрицательном отношении этих вероучений к факту "нарушения свободы человека". В этом плане, в отличие от заинтересованных лиц (врачи, реципиента и их родственники) именно христианская и мусульманская мораль выступает гарантом соблюдения этических принципов и нравственного закона человеческих взаимоотношений: реципиент – донор – врач. Именно эта мораль способствует сохранению памяти о заветах и желаниях человека. В указанном аспекте, ссылка на те или иные законы, благие намерения сохранить жизнь обреченного больного за счет донорских органов следует расценивать как неэтичные [Ашимов И.А., Ашимов Ж.И. Религиозная мораль и вопросы органного донорства в трансплантологии // V – International Conference Of Young Medical Scientists. – Baku.-2005.-P.115-117].
Таким образом, на основании наших исследований мы пришли к следующему заключению о том, что "трансформация" морально-этических понятий означать кризис медицины. Есть два варианта возможных изменений: во-первых, отрицание моральных норм; во-вторых, соглашательство с новыми приоритетами. В обеих случаях, возникает опасная тенденция, отдающая приоритет "частному интересу и пользе" (заинтересованность реципиента и трансплантолога в получении донорского органа) перед "универсальным благом" (абстрактное добро, лжегуманизм).
О нормативно-правовых проблемах дарения органов ex mortuo
Пересадка органов от одного индивидуума другому помимо чисто научных и клинических аспектов поднимает ряд фундаментальных философских и этических проблем, в том числе касающиеся отношения человека к своему телу. Предметом широких обсуждений ставятся такие, казалось бы на первый взгляд необычные вопросы, как право индивидуума на свое тело после смерти и право на изъятый орган [Шумаков В.И. Трансплантация органов и тканей – настоящее и будущее // Вестн. РАМН. –1999. – №9. – С.46-48]. Трансплантация представляет собой комплекс мероприятий, включая медицинскую операцию, в результате которых больной орган человеческого организма заменяется здоровым, взятым из того же или другого организма. По существу, эта операция имела непосредственное отношение к правовому регулированию с самого начала внедрения ее в медицинскую практику.
Некоторые авторы утверждают, что именно право привело медицину к трансплантации. На наш взгляд, согласиться с ними можно лишь с определенной натяжкой. Дело в том, что в средневековых странах были сравнительно широко распространены наказания за совершение преступлений в виде отсечения конечностей, уха, носа. Медики же имели определенную практику восстановления утраченного органа. Однако, современное развитие трансплантологии по настоящему началось лишь с пересадки органов [Мойсюк Я.Г. Мультиорганное донорство в клинической трансплантологии (организация, методология, тактика, результаты и перспективы) // Дисс. … докт.мед.наук. – М.-1992.-329 с.]. Дальнейшее увеличение интереса к программам по трансплантациям должно быть связано с разработкой их правовых основ, которые должны решить многие спорные юридические проблемы пересадок органов. Важно понять, что трансплантации являются не только сложными по своему техническому исполнению операциями. Они представляют собой комплекс медицинских вмешательств, который требует до начала практических действий предварительного решения ряда правовых проблем [Мур Ф. История пересадок органов. – Москва: Мир, 1987. – 310 с.]. Оказалось, что их более чем достаточно для создания Закона и самостоятельных правовых актов о трансплантации.
Необходимо уяснить, что это не столько результат технического решения, связанного с осуществлением трансплантации, сколько следствие подлинно личного права пациента на жизнь и здоровье. Кстати подобный принцип используется и в других отраслях медицины, например, при проведении лечения с помощью оперативного воздействия. Врач может давать советы и направлять больного в русло осуществления этого права, но он не вправе действовать против его воли. Вне зависимости от причин выраженного пациентом несогласия врач в конечном итоге строго обязан соблюдать решение больного [Ермолов А.С., Чжао А.В., Погребниченко И.В. Актуальные вопросы донорства при трансплантации печени //Хирургия. – 2002. – №3. – С.48-51]. Если больной, вопреки надлежащему разъяснению, отказывается от необходимой медицинской помощи, врач просит от больного заявления об этом в письменном виде.