Медицинская психология с элементами общей психологии - читать онлайн

Необходимость ознакомить студентов средних медицинских учебных заведений с концепциями некоторых психологических школ (распространяющихся и на сферу интересов медицинской психологии) объясняется увеличивающимися контактами студентов разных стран, а также отечественных и зарубежных медсестер и фельдшеров, что позволит им говорить «на одном языке».

Отметим при этом, что для зарубежных медсестер (считающихся специалистами по уходу с высшим образованием) теоретические взгляды различных школ излагаются широко. Так, в учебнике для медсестер США предлагаются концепции семи школ. Кроме того, там же приводятся примеры контактов специалистов, исповедующих различные взгляды, с пациентами, в частности при психотерапии. Среди отечественных пособий для студентов средних медицинских учебных заведений разбор воззрений различных школ широко представлен в монографии Д. А. Шкуренко (2002).

Рис . 2.4. Зигмунд Фрейд

В настоящем учебнике представлены самые распространенные концепции и, в первую очередь, психоанализ Зигмунда Фрейда, чьи труды, несмотря на 100-летнюю давность, не потеряли теоретической и практической значимости (рис. 2.4). В определенное время в нашей стране труды Фрейда переводили и изучали; в дальнейшем последовало полное его отрицание с обвинениями в субъективном идеализме, волюнтаризме, пансексуализме и во многом другом. В настоящее время к его трудам вернулись

Основные положения психоаналитической теории. Практическое применение

Зигмунд Фрейд, ученик знаменитого французского психоневролога Жана Мартена Шарко, начал свою деятельность с нового подхода к терапии гипнозом и лечения истерии, а пришел в конце концов к глобальной теории, объясняющей психическую жизнь человека, природу наук и искусств, политических эксцессов и, что наиболее для нас важно, – происхождение ряда невротических и психосоматических расстройств (к объяснению «чисто» психических расстройств относился осторожно). С конца ХIХ в. и до 20-х гг. ХХ в. он изменял и усовершенствовал свои взгляды и концепции, что говорит о его постоянной упорной работе. В окончательном виде его взгляды можно (кратко!) обобщить следующим образом.

1. Психический аппарат человека возможно разделить на три большие области: «Оно» («Ид») – чисто подсознательная инстинктивная область потребностей и влечений; «Я» («Эго») – частично сознательная, частично подсознательная область контроля над «Оно», своего рода – цензура. «Эго» пропускает инстинкты и влечения в сознание либо подвергает их разнообразным изменениям; «Над-Я» («Супер-Эго») – скорее область сознания, чем подсознания, однозначна с понятием «Совести». Ее функция – привести «Эго» (включая переработанные им влечения) в соответствие с моральными принципами общества.

Фрейд никогда не говорил о материальном субстрате определяемых им трех психических сфер, что и повлекло за собой обвинения в идеализме.

2. Человеком движут подсознательные инстинкты, которые Фрейд обозначал как «Эрос» и «Танатос». Последнее – это стремление к агрессии и разрушению (ранние взгляды Фрейда) и стремление к смерти (окончательные взгляды). «Эрос» – сексуальные влечения с мощной энергией «либидо» и основными принципами: удовольствия, постоянства и сопоставления с реальностью. В своем развитии сексуальный инстинкт ребенка проходит ряд стадий. Первая – аутоэротическая стадия развития (направленная на себя) с этапами – оральной, анальной и генитальной эротик. Далее возникает «эдипов комплекс» – страстная любовь мальчика к матери (реже девочки к отцу) с враждебным отношением к отцусопернику. Далее возникает «комплекс кастрации» – жажда подавления другого. Затем следует латентный период с колебаниями форм нравственности, стыда и отвращения. Далее – истинная сексуальность, сначала направленная на сладострастие, затем на репродуктивную функцию.

Такая подробная трактовка детского «эроса» и обусловила обвинения Фрейда в «пансексуализме».

Все проявления «эроса» с мощной энергией «либидо» могут вступать в противоречие с требованиями общества, в частности в лице родителей, и тогда в действие вступает «эго», вытесняя инстинкты в подсознание. Но они прорываются сквозь цензуру «эго» другими путями – в сновидениях (их Фрейд называл «королевской дорогой подсознания»), в ошибках и оговорках или, наконец, обусловливая появление неврозов, расстройств поведения или психосоматических состояний.

По Фрейду каждый человек в большей или меньшей степени страдает неврозом.

3. «Эго» («Я») может вытеснять и преобразовывать нежелательные для реальности влечения и инстинкты различными способами (здесь приведены не все):

а) подавлением (что не приводит к решению проблемы);

б) отрицанием (неприятие инстинктов как реальности приводит в конце концов к бегству в фантазию или к абсурдным действиям);

в) изоляцией – отделением от остальной сферы души (это приводит к появлению идеала, как будто не соприкасающегося с собственными чувствами);

г) проекцией – предписыванием другому человеку, животному или объекту собственных чувств, качеств и намеренний (это перенесение рассматривается как одно из проявлений так называемого «трансферта» и используется в лечебном процессе, обусловливая способ общения с пациентом. Как изоляция, так и проекция представляют перемещение аспектов личности изнутри вовне);

д) сублимацией – нахождением для вытесненной энергии способа использования в виде полезной деятельности, наприммер общественной (в этом процессе участвует и «Супер-Эго»);

е) рационализацией – приведением неприемлемых свойств и мотивов в соответствие с требованиями общества ппутем самоанализа причин и следствий (этот способ осуществляется благодаря давлению «Супер-Эго»).

4. Задача терапевта-психоаналитика – выявить и оценить вытесненные детские комплексы и, главное, поставить их под контроль сознания. Осознавание их пациентом – путь к быстрому излечению, очищению (катарзису). В начале своей работы Фрейд стремился к выявлению подавленных инстинктов и достижению катарзиса в гипнозе. В дальнейшем он отказался от лечебного использования гипнотического сна и перешел к методу «свободных ассоциаций»: клиенту предлагалось говорить все, что он хочет в данный момент, и при этом переживания детства возникали неизменно. Кроме того, Фрейд непременно использовал анализ сновидений своих пациентов и их ошибочных действий (описок, оговорок).

В процессе общения с пациентом психоаналитик большей частью ведет себя нейтрально – слушает, но не говорит (кроме заключительных, обобщающих результаты беседы слов). Этим он вызывает агрессивную реакцию пациента, переносящего на врача собственные переживания, т. е. возникает одно из проявлений упомянутого нами «трансферта».

Положения Фрейда не могут быть объективно доказуемыми, принимаются на веру (он сам называл свое учение – мифом). Тем не менее они удивительно легко воспринимаются даже без чтения его книг. Но бездоказательность всегда следует иметь в виду, изучая данные этой главы или увлекшись психоанализом. Заслугой Фрейда, безусловно, является попытка объяснения закономерностей субъективной жизни человека вместо одной лишь оценки результата психического акта. Фрейд впервые подчеркнул значение подсознательных инстинктов и действий, огромное значение ранних детских впечатлений; предпринял весьма небезынтересную попытку объяснения механизма неврозов и психосоматических состояний.

Другие психологические школы

Двое из учеников Зигмунда Фрейда — Альфред Адлер и Карл-Густав Юнг – разошлись во взглядах со своим учителем и основали собственные психологические школы.

Учение Альфреда Адлера получило название «Индивидуальная психология». В основе учения лежало представление, что характер человека формируется на основании врожденного чувства неполноценности. В результате на протяжении всей жизни в порядке компенсации человек стремится к превосходству над другим, подавлению его.

Понятие о неполноценности органов может распространяться на соматическую и психические сферы (физическая слабость, заикание, горб и пр.). Человек может реагировать на заикание избеганием, но особенно часто – «перекомпенсацией», гипертрофической функцией пораженного органа, возводя своего рода мост между несовершенством своего настоящего и представляемым ему могущественным будущим.

Аналитическая психология Карла-Густава Юнга имеет и до настоящего времени немало сторонников.

К. – Г. Юнг – профессор психологии Базельского и Цюрихского университетов. Его выдающейся заслугой было введение понятий: «экстраверт» и «интроверт» – двух типов личности, первые из которых обращены вовне, в среду; вторые в себя, в мир собственных переживаний.

Признавая в общем учение Фрейда о личных функциях «Я», он придавал большее значение «коллективному бессознательному» – психическому фонду, передающемуся из поколения в поколение. «Коллективное бессознательное» выступает в форме так называемых «архитепов»; они определяют для человека образы его героев, формы нравственности, развитие научной, художественной и религиозной мысли.

Бихевиоризм как направление психологии (behаviour от англ. – поведение) возникло в начале прошлого века и, несмотря на некоторую модификацию концепции, имеет немало сторонников до сих пор, особенно в США. Бихевиоризм абсолютно противоположен психоаналитическому учению.

Вдохновителем бихевиоризма был Джон Уотсон. Среди его последователей заслуживает упоминания Б. Скиннер. Многие из их положений были перенесены, исходя из опытов на животных, на человека.

Джон Уотсон провозгласил, что психолог должен ограничиваться описанием стимула и ответной реакции (S – R), не обращаясь к фазе осознания, что абсолютно бесполезно для исследователя.

Согласно взглядам бихевиористов, научение может быть результатом проб и ошибок при решении проблем. Если результат благоприятен, человек (как и животное в эксперименте) его повторяет; в других случаях избегает или игнорирует. Сексуальные и социальные связи людей основываются на результатах наблюдения за моделями поведения родителей, учителей, товарищей по играм, героев романов и т. п., а также на подражании или избегании. В результате таких взаимодействий со средой, на основании опыта и формируется личность. В дальнейшем человек может прогнозировать, предсказывать результаты собственного поведения; регулировать и управлять им.

Бихевиористы утверждали, что человека формирует исключительно внешняя среда.

Таким образом, внутренняя жизнь, индивидуальные особенности, подсознание бихевиористами категорически игнорируются. Мышление сводится к речевым и двигательным навыкам; эмоции – к соматическим и эндокринным изменениям.

Учение бихевиористов есть психология без психики.

Работа сторонников бихевиоризма с пациентами весьма проста – научение и тренинг.

Весьма популярным направлением как в Европе, так и в США является гештальтпсихология (от нем. гештальт – целостная структура). Ее видными представителями были К. Левин, К. Коффка, Ф. Перлс и др. Все они старались соединить теоретические воззрения с практической работой (гештальттерапией). Личность человека рассматривалась как способная перейти от опоры на среду к опоре на себя и саморегуляции; к осознанию жизни в настоящем («здесь и теперь») и своих поступков («как и почему»). Такие осознания, по Ф. Перлсу, отличают здорового гармоничного человека от невротика. Любая «незаконченная ситуация» (проблема) с точки зрения гештальтпсихологии проявится, как только человек осознает собственный опыт и себя.

В отечественной психологии также сформировались определенные школы, однако между ними не было контрастирующих противоречий в понимании основ психической жизни человека, факторов, способствующих психическому развитию индивидуумов и пр. Различия отечественных школ заключались в преимущественной направленности исследований. Так, представители ленинградской – санкт-петербургской школы (В. Н. Мясищев, А. Е. Личко, Л. И. Вассерман и др.) разрабатывали теорию отношений личности; сферой интересов школы А. Н. Леонтьева были мотивации, их иерархия и деятельность человека; у школы К. К. Платонова – соотношения биологического и социального в подструктурах личности. Как уже отмечалось в гл. 1, представители московской школы (Б. В. Зейгарник и др.) занимались изучением изменений отдельных психических процессов у душевнобольных, т. е. патопсихологией и психодиагностикой.

Наконец, весьма важным направлением исследований была и остается физиогномика (не претендующая на именование самостоятельной психологической школы, но весьма полезная для наблюдательных людей и особенно – для медработников). Пристальное внимание лицу пациента уделяли еще врачи древности (вспомните «Facies Hyppocratica» – лицо умирающего больного). В классификации Гиппократа есть и описания холерного, лихорадочного, аденоидного, абдоминального, сердечного лиц. Чарльз Дарвин отмечал, что игра мимических мышц отражает психическое состояние субъекта красноречивее слов. Наблюдательный медицинский работник по выражению лица пациента способен оценить тяжесть состояния и даже характер заболевания. Русский терапевт Г. А. Захарьин умел безошибочно ставить диагноз, наблюдая лишь за внешностью больных (рис. 2.5, 2.6).

Медсестры, тем более самостоятельно осуществляющие сестринский процесс, должны непрерывно совершенствовать свою наблюдательность.

ис 2.5. «Страдание». Фрагмент скульптуры Лаокоона

Рис 2.6. «Уход в вечность»