Глава 1 Нарушения в работе органов пищеварения – не всегда болезнь
Частая патология желудочно-кишечного тракта
К наиболее распространенным болезням органов пищеварения относят кислотозависимые заболевания, такие как гастроэзофагальная рефлюксная болезнь, функциональная диспепсия, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Распространенность гастроэзофагальной рефлюксной болезни составляет около 40 % взрослого населения; функциональной диспепсии 10–20 % молодого населения; пептической язвы желудка, двенадцатиперстной кишки около 10 % взрослого населения США, Европы, России. В последние годы значительную проблему составляют поражения желудка, вызванные приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (индометацина, ипобруфена, диклофенака и других).
Система органов пищеварения занимает важнейшее место в организме человека, как в анатомическом, так и в функциональном смысле. Любые нарушения в работе этой системы оказывают непосредственное влияние на состояние всего организма.
Большинство заболеваний органов пищеварения характеризуется длительным, часто пожизненным течением, и врач должен решать вопрос не только медикаментозного лечения, которое он проводит согласно установленным стандартам и протоколам, утвержденным ассоциациями врачей, но и вопросы профилактики прогрессирования заболевания и развития осложнений. В качестве профилактических мероприятий используются: коррекция образа жизни, питания и средства, оказывающие положительное влияние на структурно-функциональное состояние органов пищеварительной системы. Все заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки делят на функциональные (связанные с нарушением функции) и органические (обусловленные существованием анатомических, морфологических изменений органов).
Функциональные заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта занимают одно из ведущих мест в структуре патологии органов пищеварения. Каждый третий случай обращения пациентов к врачам по поводу гастроэнтерологических жалоб обусловлен функциональными расстройствами деятельности органов пищеварительной системы. Количество пациентов с функциональными заболеваниями органов пищеварения увеличивается, особенно среди детей, подростков, лиц молодого и среднего возраста.
Диагностика функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта часто вызывает значительные трудности у практических врачей, приводя к большому числу ненужных обследований, а главное, к нерациональной терапии. При этом часто назначается большое количество препаратов, которые не оказывают влияния на причины развития функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Такое лечение приносит кратковременное исчезновение или уменьшение симптомов болезни, которые быстро появляются при их отмене.
Пациенты в поисках причины болезни и чудодейственного средства избавления от нее, делают множество ненужных исследований. Они ходят от одного врача к другому, посещают различных целителей, используют всевозможные методы лечения, которые рекомендуют им знакомые, попадают в зависимость от болезни. При этом болезнь, которая по своей сути является легкой и не угрожает жизни пациента, превращается в тяжелое «наказание», ухудшает качество жизни, занимает все мысли и стремления приводит к развитию депрессии. Больным с функциональными заболеваниями пищеварительной системы приходится сталкиваться с незнанием и непониманием своей проблемы.
Дискомфорт в результате нарушений функции
В чем суть функциональных заболеваний органов пищеварения? Для понимания сущности функциональных заболеваний органов пищеварения следует различать два похожих понятия. Первое – это функциональные нарушения органов пищеварения и второе – нарушения функций при органических поражениях (язвенной болезни, гастрите и других) пищеварительной системы.
Основными функциями органов пищеварения являются:
• секреция;
• переваривание;
• всасывание;
• моторика;
• активность микрофлоры;
• состояние иммунной системы пищеварительного тракта.
Все перечисленные функции пищеварительной системы связаны между собой и если в начале заболевания может иметь место нарушение только одной функции, то по мере прогрессирования нарушаются и остальные. Таким образом, у больного с функциональными и органическими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, как правило, в той или иной степени нарушены все функции. При органических заболеваниях нарушения функции обусловлены воспалением, атрофией или другими изменениями со стороны клеток, мышц, сосудов, облочек органов пищеварения.
При функциональных заболеваниях нарушения моторной, секреторной и других функций возникают без указанных изменений тканей органов пищеварения. Итак, согласно современным представлениям, функциональные заболевания – это разнообразная комбинация гастроэнтерологических симптомов без структурных или биохимических нарушений органов пищеварительной системы.
При функциональных заболеваниях причины нарушений пищеварения лежат вне органа, функция которого нарушена, и связаны с нарушением нейро-гуморальной регуляции – механизмов нервного и гормонального управления. Механизмы нарушений нервной регуляции, связанные с психоэмоциональными и стрессовыми факторами, органическим поражением центральной нервной системы, изменениями эндокринных органов (щитовидной железы, изменениями половых гормонов, надпочечников, вторичной вегетативной дистонией) – самые частые причины появления симптомов дисфункции органов желудочно-кишеного тракта. Очевидно, что, в некоторых случаях, симптомы неблагополучия могут быть и не связаны с болезнью органов пищеварения.
К функциональным нарушениям верхних отделов желудочно-кишечного тракта относят:
• гастроэзофагальный рефлюкс;
• заболевания, которые сопровождаются отрыжкой – аэрофобия, необьяснимая избыточная отрыжка;
• заболевания, которые сопровождаются тошнотой и рвотой;
• функциональную диспепсию.
Что это такое – гастроэзофагальный рефлюкс? Гастроэзофагальный рефлюкс означает непроизвольное затекание или заброс желудочного, либо желудочно-кишечного содержимого в пищевод. Физиологический гастроэзофагальный рефлюкс, который наблюдается у здорового человека, не вызывает патологических изменений в пищеводе и окружающих органах.
Существуют физиологические механизмы, которые защищают от попадания кислоты из желудка в пищевод. Наиболее значимые из них:
• атомические особенности;
• состояние нижнего пищеводного сфинктера;
• ощелачивающее действие слюны;
• первичная и вторичная перистальтика пищевода;
• резистентность слизистой оболочки пищевода.
Забросу содержимого желудка в пищевод противостоят диафрагмально-пищеводная связка, острый угол впадения пищевода в желудок (угол Гиса), ножки диафрагмы, протяженность абдоминальной части пищевода.
Однако основная роль в механизме закрытия кардии принадлежит нижнему пищеводному сфинктеру. Нижний
пищеводный сфинктер являет собой мышечное утолщение, образованное мышцами пищевода. Нижний пищеводный сфинктер это обособленное морфофункциональное образование, которое имеет особую иннервацию, кровоснабжение, специфическую автономную моторную деятельность.
К антирефлюксным механизмам защиты пищевода от агрессивного желудочного содержимого можно отнести ощелачивающее действие слюны, а также способность пищевода к самоочищению посредством пропульсивных сокращений. В основе пропульсивных сокращений пищевода лежит первичная (автономная) и вторичная перистальтика, обусловленная глотательными движениями.
Важное значение в защите пищевода от повреждающего действия желудочного содержимого занимает тканевая резистентность (устойчивоасть) слизистой оболочки. Выделяют несколько составляющих резистентности пищевода: предэпителиальная, которая включает слой слизи, неперемешиваемый водный слой, слой бикарбонатных ионов; эпителиальные структуры – это состояние клеточных мембран, межклеточных соединительных комплексов, эпителиальный транспорт Ма+/Н+, Ма+ – зависимый транспорт Cl- / HLO – 3; внутриклеточные и внеклеточные буферные системы; клеточная пролиферация и дифференцировка. Постэпителиальная резистеность включает состояние кровотока и кислотно-щелочного равновесия ткани.
Несостоятельность антирефлюксного механизма может быть первичной и вторичной. Вторичная несостоятельность антирефлюксного механизма может быть обусловлена грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, пилороспазмом и/или пилоростенозом, стимуляторами желудочной секреции, склеродермией, желудочно-кишечной псевдообструкцией и другими причинами.
Что способствует забросу содержимого из желудка в пищевод?
Развитию рефлюкса способствуют следующие факторы:
• увеличение объема желудочного содержимого, вызванное обильной едой, избыточной секрецией соляной кислоты, пилороспазмом, гастростазом;
• горизонтальное или наклонное положение тела;
• повышение внутрижелудочного давления (при ношении тугого пояса и употреблении газообразующих напитков);
• нарушения гормонов – глюкагона, соматостатина, холецистокинина, секретина, вазоактивного интестинального пептида, энкефалинов;
• употребление некоторых медикаментозных препаратов;
• употребление некоторых пищевых продуктов (шоколада, жиров, пряностей, томата, лука и др.);
• употребление алкоголя;
• табакокурение;
• нарушения регуляции деятельности пищевода со стороны вегетативной нервной системы.
Отрыжка, тошнота и рвота – это хорошо или плохо?
Во время приема пищи или жидкости происходит заглатывание воздуха, который покидает желудок, выходя через пищевод при кратковременном раслаблении нижнего пищеводного сфинктера. Выход воздуха через пищевод и называется отрыжкой. Отрыжка является физиологическим процессом и обязательна для здорового человека.
Отрыжку как болезненное состояние рассматривают в тех случаях, когда она беспокоит больного и повторяется слишком часто на протяжении 6 и более месяцев. В большинстве случаев отрыжка – это подсознательный акт, который реализуется автоматически как составная часть процесса пищеварения.
Что способствует развитию отрыжки?
Факторами, способствующими развитию отрыжки, являются:
• быстрая еда большими глотками;
• переедание;
• употребление газированных напитков;
• метеоризм;
• функциональные заболевания, которые сопровождаются тошнотой и рвотой.
Тошнота – неприятное ощущение, которое предшествует или определяет потребность в рвоте. Рвота – непреодолимое выделение желудочного или кишечного содержимого через рот, которое сопровождается сокращением мышц живота и грудной клетки.
Диагностическими критериями функциональной тошноты является рвота или тошнота, которые повторяются несколько раз в неделю на протяжении шести и более месяцев фоне отсутствия изменений со стороны органов пищеварения или метаболических и других состояний, которые могли бы обьяснить их происхождение. Характерным для функциональной тошноты и рвоты является их отсутствие в перерывах между эпизодами.
Больные с функциональной тошнотой и рвотой должны быть тщательно обследованы с целью исключения гастропареза, кишечной обструкции, заболеваний центральной нервной системы. Причиной повторяющейся тошноты и рвоты могут быть метаболические нарушения: изменения электролитов крови, гиперкальциемию, гипофункцию щитовидной железы, болезнь Адиссона. Реже с тошнотой и рвотой связаны и другие заболевания (опухоли, инфекции, интоксикации). У 20 % больных с функциональной рвотой обнаруживаются психические нарушения.
Таким образом, тошнота и рвота могут быть важными признаками заболевания системы пищеварения, но могут отражать состояние других органов и систем.
Функциональная диспепсия
Функциональная диспепсия – это симптомокомплекс, включающий в себя боль или чувство переполнения в подложечной области (связанные, либо несвязанные с приемом пищи или физической активностью), раннее насыщение, вздутие живота, тошноту, изжогу, отрыжку, срыгивание, непереносимость жирной пищи и т. д. В процессе тщательного обследования таких пациентов не удается выявить какое-либо органическое заболевание.
Среди причин функциональной диспепсии значительное место отводят нарушению моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта, вызванной, прежде всего, изменениями миоэлектрической активности верхних отделов желудка и связанной с этим задержки опорожнения желудка. При этом изменение желудочной миоэлектрической активности происходит в основном после приема пищи и сопровождается нарушениями двигательной активности антрального отдела желудка и верхних отделов двенадцатиперстной кишки.
Среди нарушений гастродуоденальной моторики у пациентов с функциональной диспесией выделяют:
• гастропарез;
• нарушение антродуоденальной координации;
• ослабление постпрандиальной моторики антрального отдела;
• нарушение распределения пищи внутри желудка (расстройства релаксации желудка, нарушения аккомодации пищи в дне желудка);
• нарушение циклической активности желудка в межпищеварительном периоде (желудочные дизритмии, дуоденогастральный рефлюкс).
В развитии функциональной диспепсии важное место занимает состояние рецепторной чувствительности стенки желудка. У больных с функциональной диспепсией отмечается повышенная чувствительность рецепторного аппарата стенки желудка к растяжению, связанная с истинным повышением чувствительности механорецепторов стенки желудка или же с повышенным тонусом его фундального отдела. Так называемая висцеральная гипречувствительность (снижение порога чувствительности всех внутренних органов в различным воздействиям) у больных с функциональной диспепсией приводит к развитию боли в эпигастральной области при значительно меньшем повышении внутрижелудочного давления по сравнению со здоровыми лицами.
Второстепенная роль в формировании функциональной диспепсии отводится хеликобактерной инфекции и повышению желудочной секреции. Отмечено улучшение состояния пациентов после устранения хеликобактерной инфекции. Несмотря на то, что не выявлено существенных различий в желудочной секреции у больных с функциональной диспепсией и здоровых лиц, отмечена эффективность приема такими больными лекарственных препаратов, подавляющих секрецию. Предполагается, что в этих случаях значение имеет не гиперсекреция соляной кислоты, а увеличение времени контакта кислого содержимого со слизистой оболочкой желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом важное место занимает гиперчувствительность хеморецепторов желудка и верхних отделов кишки к кислому содержимому.
В развитии функциональной диспепсии важное значение имеют психоэмоциональные факторы. Больные с функциональной диспепсией отличаются повышенной возбудимостью, склонностью к депрессии, ипохондрическому складу характера. У больных с функциональной диспепсией обнаруживаются особенности гормонального статуса (повышение иммунореактивного соматостатина и концентрации вещества Р, отвечающего за ощущение боли) в слизистой желудка.
В зависимости от клинической картины выделяют 3 варианта функциональной диспепсии:
• язвенноподобный;
• дискинетический;
• неспецифический.
Клиническая картина язвеподобного варианта функциональной диспепсии напоминает клинику неосложненной пептической язвы. Для язвеподобного варинта функциональной диспепсии характерны локализованные боли в эпигастрии, голодные боли, или боли утром натощак. Боли уменьшаются или проходят после еды, приема антацидов. В некоторых случаях могут наблюдаться длительные периоды ремиссии и рецидивы. При эндоскопическом обследованнии больных признаков язвенной болезни не находят.
При дискинетическом варианте функциональной диспепсии в клинике отмечается раннее насыщение, чувство тяжести после еды, тошнота, рвота, непереносимость жирной пищи. Указанные симптомы усиливаются в связи с приемом пищи.
Неспецифический вариант функциональной диспепсии характеризуется разнообразными жалобами, которые с уверенностью нельзя отнести к какому-либо типу.
В ряде случаев боль в животе сочетается с мигренью, развивается так называемая абдоминальная мигрень. При этом боль может носить интенсивный, диффузный характер, с локализацией не только в эпигастральной области, но и в области пупка. Приступ боли иногда сопровождается тошнотой, рвотой, поносом, а также вегетативными явлениями – бледностью кожных покровов, похолоданием конечностей, развитием вегетативных кризов. Длительность абдоминальной мигрени колеблется от получаса до нескольких часов или даже суток. Характерным является одновременное появление абдоминальной и головной боли, их чередование, доминирование одной из форм при одновременном их присутствии. При диагностике необходимо учитывать следующие факторы: связь абдоминальной боли с головной болью, наличие характерных для мигрени провоцирующих факторов, а также наличие эффекта при применении противомигренозных препаратов. При доплерографическом исследовании во время приступа абдоминальной мигрени выявляют увеличение скорости линейного кровотока в брюшной аорте.
Диагностическими критериями функциональной диспепсии являются 3 признака:
• постоянная или рецидивирующая боль, дискомфорт в верхней части живота по средней линии, продолжительность которых составляет не менее 12 недель за последние 12 месяцев;
• отсутствие доказательств органического заболевания, подтверждаемое тщательным сбором анамнеза, эндоскопическим исследованием верхних отделов желудочно-кишечного тракта и ультразвуковым исследованием органов брюшной полости;
• отсутствие доказательств, что симптомы диспепсии облегчаются дефекацией или связаны с изменением частоты или формы стула.
Лечение функциональных заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта является сложной проблемой, суть которой сводится к тому, что обычное лечение лекарственными препаратами дает кратковременный и не стойкий эффект. Это обусловлено тем, что медикаменты, которые обычно используются в лечении больных язвенной болезнью или гастритами не оказывают значительного влияния на причины заболевания – нейрогуморальные нарушения, рецепторную чувствительность, психо-эмоциональное состояние пациентов.
Лечение функциональных заболеваний
Учитывая тот факт, что в большинстве случаев ряд симптомов функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта возникают на прием пищи и вызывают постпрандиальный диссстресс синдром (комплекс функциональных нарушений, связанных с приемом пищи) важное значение в стратегии лечения приобретает режим питания больных. При этом в каждом конкретном случае при назначении диетического питания следует использовать индивидуальный подход.
Необходимо выявить непереносимые продукты и блюда, употребление которых следует исключить или уменьшить. Следует учитывать количество и способ приготовления пищи. Пациенту можно рекомендовать вести пищевой дневник и записывать переносимость пищевых продуктов и их комбинации. Для больных функциональными заболеваниями особенно важно соблюдать режим питания. Оптимальным является 4 или 5 разовый прием пищи. Количество съедаемой еды должно быть умеренным, что предотвращает раздражение стенок желудка. Продукты и блюда не должны быть богаты трудно перевариваемой клетчаткой, соединительной тканью, жирами.
При гастроэзофагальном рефлюксе и язвеподобном варианте функциональной диспепсии рекомендовано ограничить блюда, которые являються сильными стимуляторами желудочной секреции – это крепкие бульоны, соления, приправы богатые эфирными маслами (чеснок, лук и др.), кисломолочные продукты с высокой кислотностью, крепкий чай и кофе, газированные напитки, алкоголь, кислые несозревшие ягоды и фрукты. Больным функциональной диспепсией с целью уменьшения давления пищевого содержимого на стенку желудка рекомендовано избегать больших объемов пищи. В питании должны преобладать легко перевариваемые блюда: рыба, приготовленная на пару или в белом вине, блюда из мяса, тушеного в гранатовом соке, красном вине. Могут быть рекомендованы: тефтели, омлет, молочнокислые напитки, фруктовые соки, каши из гречки, риса, овощные пюре, салаты с добавлением лимона, яблочного уксуса, зелени, фрукты без кожуры.
Для лечения функциональных заболеваний используются и лекарства. Наиболее широкое применение у больных с гастроэзофагальным рефлюксом нашли антисекреторные препараты (снижают желудочную кислотность) и прокинетики (регулируют моторную функцию желудка). Среди противокислотных лекарств наиболее эффективными являются блокаторы протоновой помпы омепразол, ланзопразол, пантопразол и другие (действуют на уровне клеток желудка), используются также блокаторы рецепторов гистамина, например, – фамотидин, а также антациды – альмагель, фосфалюгель, маалокс и другие. Антациды действуют в полости желудка, связывают избыток кислоты. Среди средств, предотвращающих заброс содержимого из желудка в пищевод, используют блокаторы дофаминовых рецепторов – метоклопрамид (церукал) и дом-перидон (мотилиум). Фармакологическое действие этих препаратов заключается в усилении эвакуации содержимого желудка и повышении тонуса нижнего пищеводного сфинктера. Однако при назначении церукала могут наблюдаться реакции со стороны центральной нервной системы (экстапирамидные расстройства). Более предпочтителен антагонист дофаминовых рецепторов – домперидон (Мотилиум). При его применении практически не отмечены экстрапирамидные реакции. Мотилиум назначается в дозе от 0,25 мг/кг (в виде суспензии и таблеток) 3–4 раза в день за 30–60 минут до приема пищи и перед сном.
Лечение дискинетического варианта функциональной диспепсии имеет свои особенности. В этом случае диспепсия не сопровождается повышением желудочной кислотности. Для этого варианта диспепсии характерно раннее насыщение, ощущение тяжести в области желудка после еды, тошнота, рвота. Для устранения указанных явлений из питания больных с дискинетическим вариантом функциональной диспепсии следует исключить жирные продукты (утка, гусь, беляши, пончики, картофель фри, торты с жирным кремом и др.), так как жиры обладают свойствами угнетать желудочную секрецию и моторику. Не желательно употребление блюд из мяса с большим количеством фасций, кожи. Цельное молоко, яйца, сваренные вкрутую, бобовые, овощи, богатые грубой клетчаткой обычно плохо переносятся такими больными. Указанные продукты длительное время находятся в желудке, на их подготовку к эвакуации в двенадцатиперстную кишку требует выделения значительного количества кислоты и пепсина. При длительном пребывании в желудке они создают дополнительное давление на стенку органа и могут быть причиной дискомфорта.
В питании пациентов следует рекомендовать блюда, приготовленные на пару, измельченные, протертые. Это супы пюре, тефтели, кнели, разваренные каши, омлет, подсушенный хлеб, фрукты без кожуры. Во время еды можно рекомендовать запивать блюда небольшим количеством воды разведенной лимонным соком, а при приготовлении пищи использовать зелень, пряные травы.
При абдоминальной мигрени в питании следует ограничить продукты, богатые веществами, которые могут вызвать мигрень, абдоминальные боли, нарушения вегетативной нервной системы. По влиянию на частоту развития приступов мигрени пищевые продукты разделены по нисходящей следующим образом: шоколад, сыры и другие молочные продукты, маринованая сельдь, цитрусовые, алкогольные напитки (красное вино, пиво), жареные жирные продукты, мясо, особенно свинина, жареная рыба, арахис, морепродукты, чай, кофе, напитки с сахарозаменителями, бананы, томаты.